【Anesthesia Headline】存活率上来了，生活质量怎么办？

通常来说，ICU中极度病危的患者，往往能量消耗很大，严重者去脂体重（lean body mass，LBM）会以1kg/天的速度减少。虽然患者住在ICU一段时间后体重会有增加，但那往往都是脂肪的重量，而不是功能性的去脂体重。换句话说，住在ICU期间，患者的生命体征虽然平稳，但是身体功能却是下降的。 那么有没有什么指标能够评价患者的身体功能，代谢，运动和去脂体重的储备，以便在ICU早期干预，预防和降低PICS的发生呢？

ICU患者应激条件下的高代谢状态相当于一场没有终点的马拉松长跑，对患者的生命造成了严重的威胁。由于糖类的大量消耗，使糖原耗竭，而这最终将导致肌蛋白分解。在正常应激状态下，蛋白质分解产生的能量约占总能量的4%，而在糖原耗竭情况下能高达10%。因此患者自身肌肉质量的储备能够反映机体的“代谢储备”，ICU患者糖原耗竭将引起不可逆的肌肉损伤。肌肉的质量又受到身体活动，营养代谢，慢性疾病的影响。肌肉的萎缩以及无力都会影响PICS的发生。所以评价肌肉的质量，也能够反应出机体的代谢及功能储备。

通过CT扫描获得骨骼肌的质与量可预测手术和重症监护后的死亡率及并发症，并且有助于预测患者病前代谢储备以便做出提前的营养优化。

肌肉超声简单易行，更适合在ICU中操作。但由于在方法学上没有国际统一的共识，因此在不同的技术手法中，结果差异很大。

这一新兴技术最初用于世界上最精英的专业运动员，常规地在床边直接测量肌糖原含量，来预测和预防训练过程中的过度训练和指导营养需求。这种超声技术可以在ICU监测危重病人的营养和代谢状态。以便指导临床治疗。例如急性高代谢患者从急性分解代谢阶段过渡到慢性或恢复期时，通过该技术，增加和调节适当的营养和药物，达到最佳治疗效果。

图1 图2 为不同状态下肌糖原储备情况，病危患者肌糖原储备明显减少

碳-12和碳-13（¹²C，¹³C）是在呼出气中天然存在的同位素。根据同位素分馏理论，在人体的脂肪组织中，相比于蛋白质与碳水化合物¹³C的分布有所不同。因此基于主要能量来源之间的同位素差异，可以通过检测呼气中的同位素¹³CO2/¹²CO2比值来确定主要能量来源及代谢的差异。设备小巧，简单易行。适合在ICU中应用。¹³CO2/¹²CO2 增加提示碳水化合物需求增加，即主要能量来源为糖类，相反则提示脂肪需求增加即脂肪为主要能量来源。

随着20年来对身体素质与临床预后的关系的认识越来越深入，更多的围手术期处理及术前评估成了临床医生们越来越重视的方面，越来越多的研究表明，术前的心肺功能锻炼能够提高患者对手术的耐受及提高预后。其中运动心肺功能测验（Cardiopulmonary pulmonary exercise testing，CPET） 成为近些年来用于评估术前患者身体功能状态的指标。2016年发表于英国麻醉学杂志的一篇涉及37项研究7582名患者的系统综述证明CPET能够有效的进行术前风险分层评估以及用于预测术后预后。紧接着发表于英国外科学杂志的一项多中心的研究也得出了同样的结论。同时CPET可能在评价经行新辅助化疗后准备手术的患者对手术耐受以及术后预后方面起到一定的作用。所以对于ICU患者来说CPET的应用能够指导治疗以便提高患者的生活质量。

目前ICU个性化的治疗主要关注的是患者的代谢及营养状态。因此，LBM，肌肉质量，营养代谢状态和身体素质的评价显得尤为重要。CT扫描肌肉质量过低的患者对营养的需求可能更大。而且针对肌肉质与量的区别对营养有着不同的需求。

同时LBM或骨骼肌质量差的患者也可能通过预防性心肺功能训练及营养克服改善身体素质。针对能量需求不同的患者给予个性化的糖、蛋白质与脂肪的比例。这些都能够在提高生存率的前提下最大的改善ICU患者的预后，提高生活质量，有效预防PICS的发生。