『推荐理由』
患者急性胸痛入院，心电图提示广泛导联ST段压低、aVR导联ST段抬高，绕行急诊，造影提示左主干开口闭塞，血流TIMI 0级，RCA未见狭窄，血流TIMI 3级。LM急性闭塞属于极高危病变，死亡率极高。患者术中准备上IABP支持时出现室颤，予以心脏按压、电除颤后快速恢复LAD、LCX血流，于LAD-LM置入一枚支架，术后IABP、血管活性药物支持，顺利帮助患者度过急性期，1年后复查造影结果满意，无并发症。对于LM急性闭塞病变，替格瑞洛由于起效快、作用稳定、抵抗率低，优于氯吡格雷，指南推荐复杂冠脉病变ACS患者首选替格瑞洛。
病史资料（男，56岁，60 kg）
就诊时间： 2016年5月。
主诉： 因“突发胸痛13小时”入院。
现病史： 患者于入院前一天中午突发一过性胸痛，未予重视，大约八个小时后患者再次出现胸痛不适，呈压榨性，大汗淋漓，伴呕吐，疼痛持续不缓解，遂至当地医院就诊，期间有过一次晕厥，当地医院查心电图考虑急性心肌梗死，遂转至我院，拟急性心肌梗死收治我科。患者自起病以来，精神欠佳，胃纳尚可，二便如常，近期体重无明显改变。
危险因素： 高血压，高血脂，吸烟。
既往史： 有高血压病数年，最高收缩压 160 mm Hg，有高脂血症数年。
个人史： 吸烟20余年，1包／日，未戒烟。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏62次／分，呼吸20次／分，血压 80/55 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。律齐，心率62次／分，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理反射未引出。
实验室检查： 【TnT】<50 ng/l；【CK-MB】25 U/L；【LDL-C】3.87 mmol/L；【血生化】K+ 3.35 mmol/L，Cr 111 mmol/L；【血常规】WBC 19.73×109/L，NEUT 75.6%，HGB 142 g/L。
入院心电图： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段压低3~4 mm，aVL、aVR导联ST抬高2~3 mm，胸导联T波高尖。
初步诊断
诊断依据： 胸痛不适，呈压榨性，大汗淋漓，伴呕吐，疼痛持续不缓解，有高血压病、高脂血症数年，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段压低3~4 mm，aVL、aVR导联ST抬高2~3 mm，胸导联T波高尖。TnT弱阳性。
病症： 1. 冠心病，急性广泛前壁心肌梗死；2. 心功能Ⅳ级；3. 高血压病2级（极高危组）。
危险评估： 高血压、高血脂、吸烟。
给药情况： 阿司匹林 300 mg 负荷剂量；替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；阿托伐他汀 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔 25 mg bid；注射用奥美拉唑钠 40 mg qd；肝素 0.4 ml；盐酸曲美他嗪片 20 mg tid。
选用替格瑞洛理由： 患者为急性心梗患者，既往有高血压病、高脂血症数年，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院当天。
造影前用药： 造影前给予肝素 3000单位，造影中追加肝素 2000单位。
造影结果： 左主干开口急性闭塞，血流TIMI 0级。右冠脉主支、PDA及PL均未见狭窄，血流TIMI 3级。绕行急诊，造影完准备上IABP时出现室颤，胸外心脏按压、电除颤。
造影结论及应对策略： 左主干开口急性闭塞，血流TIMI 0级。右冠脉主支、PDA及PL均未见狭窄，血流TIMI 3级。绕行急诊，造影完准备上IABP时出现室颤，胸外心脏按压、电除颤，向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗，于左主干、前降支支架置入术，IABP术。
手术过程
手术时间： 入院当天。
术中用药： 术中追加肝素 2000单位。
手术过程（一）： 6F EBU 3.5指引导管衔接左冠状动脉，Runthrough导丝通过主干闭塞处进入前降支远段。Balloon TREK 2.5×15 mm预扩主干、前降支近段14 atm。
手术过程（二）： SION导丝通过主干闭塞处进入回旋支远端。术中反复出现室颤，胸外心脏按压、电除颤。
手术过程（三）： Balloon TREK 2.5×15 mm预扩回旋支近段10 atm。
手术过程（四）： 冠脉内注入替罗非班，恢复前向血流，于左主干、前降支近段置入Excel Stent 3.5×14 mm，12 atm释放，Balloon NC Sprinter 3.5×9 mm，20 atm。
手术过程（五）： Balloon Sprinter 2.0×15 mm回旋支近段、Balloon NC Sprinter 3.5×9 mm 在支架内同时予10、20 atm后扩。
手术过程（六）： 术中持续泵入多巴胺，间歇静脉注射阿拉明，残余狭窄0％，前降支TIMI 3级血流。
手术结束： 术前术后对比，D to B时间：30分钟。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀 40 mg qd；琥珀酸美托洛尔 25 mg bid；培哚普利片 4 mg qd；盐酸曲美他嗪片 20 mg tid；呋塞米 20 mg qd。
术后情况： 重症监护5小时后，送回监护室，BP 90/60 mm Hg，HR 94次／分，置入IABP辅助循环。
IABP辅助循环4天：
术后心电图： 1. 窦性心动过速；2. 室性早搏；3. 电轴左偏。
术后实验室检查： TC 5.51 mmol/L；LDL-C 3.87 mmol/L；TG 3.62 mmol/L；BNP 5381 pg/ml（入院第三天），4099 pg/ml（入院第十天），6486 pg/ml（入院第十八天），2836 pg/ml（入院第二十八天）；Cr 111 μmol/ml； K+ 3.35 mmol/L。
出院心电图：
胸片（2016年6月末）：
CK-MB：
Cr：
WBC：
K+：
心脏彩超：
12个月后复查CAG： 随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变特点及其解决方案： 冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，造影显示左主干开口急性闭塞，TIMI血流0级，心功Ⅳ级，合并高血压病、高血脂，病情非常危急，需要尽快开通罪犯血管方能拯救患者生命。当即通过绿色通道开展急诊PCI左主干、前降支支架置入术，IABP术，共置入1枚支架，D to B时间30分钟。随访1年，患者身体状况良好，没有胸闷痛等不适，快速开通血管，选用替格瑞洛等快速强效的药物治疗策略对左主干病变这种危重紧急的ACS患者的救治和预后非常关键！
证据引用： ONSET/OFFSET研究提示替格瑞洛不需要肝脏代谢激活，以活性药物直接发挥抗血小板聚集的作用，起效快、作用强、个体反应一致性高，能显著降低支架内血栓的发生率以及远期心血管死亡率，是改善该患者预后的重要保障。欧美指南及2016中国PCI指南均推荐复杂冠脉病变ACS患者首选替格瑞洛。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾： 1）替格瑞洛30分钟快速起效，符合指南D to B的时间要求，早应用早开通早获益。而且获益持续增加，长期服用获益越多。2）替格瑞洛快速、强效、一致，急诊PCI、复杂冠脉病变、糖尿病、CKD、慢代谢患者推荐首选。3）替格瑞洛若出现轻微出血可对症治疗，也可以联用PPI预防消化道出血，或停用阿司匹林，对于活动性出血和颅内出血史的患者禁用。呼吸困难一周能耐受的不用停药，不能耐受的才考虑换药，有COPD史的患者要慎用。
医师介绍
刘卫其，中山市人民医院心内科副主任医师。毕业于中山医科大学，10多年心血管临床经验，多次到北京、广东省人民医院心血管病研究所进修学习，对多种常见心血管疾病有较深造诣。尤擅长先天性心脏病和冠心病的介入治疗，每年介入治疗冠心病、先天性心脏病病例200余例。
劳翼，广东省中山市人民医院心内科医师，医学硕士，在读博士，毕业于南方医科大学，在核心期刊发表论文数篇，其中SCI收录1篇。从事心血管内科临床工作多年，熟练诊治各种心血管危重病人，擅长冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等心血管常见疾病的诊断及治疗。
二维码（扫一扫即可分享）
