『推荐理由』
患者急性胸痛入院，心电图提示广泛导联ST段压低、aVR导联ST段抬高，绕行急诊，造影提示左主干开口闭塞，血流TIMI 0级，RCA未见狭窄，血流TIMI 3级。LM急性闭塞属于极高危病变，死亡率极高。患者术中准备上IABP支持时出现室颤，予以心脏按压、电除颤后快速恢复LAD、LCX血流，于LAD-LM置入一枚支架，术后IABP、血管活性药物支持，顺利帮助患者度过急性期，1年后复查造影结果满意，无并发症。对于LM急性闭塞病变，替格瑞洛由于起效快、作用稳定、抵抗率低，优于氯吡格雷，指南推荐复杂冠脉病变ACS患者首选替格瑞洛。
病史资料（男，56岁，60 kg）
就诊时间：
2016年5月。
主诉：
因“突发胸痛13小时”入院。
现病史：
患者于入院前一天中午突发一过性胸痛，未予重视，大约八个小时后患者再次出现胸痛不适，呈压榨性，大汗淋漓，伴呕吐，疼痛持续不缓解，遂至当地医院就诊，期间有过一次晕厥，当地医院查心电图考虑急性心肌梗死，遂转至我院，拟急性心肌梗死收治我科。患者自起病以来，精神欠佳，胃纳尚可，二便如常，近期体重无明显改变。
危险因素：
高血压，高血脂，吸烟。
既往史：
有高血压病数年，最高收缩压 160 mm Hg，有高脂血症数年。
个人史：
吸烟20余年，1包／日，未戒烟。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏62次
／
分，呼吸20次
／
分，血压 80/55 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。律齐，心率62次
／
分，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理反射未引出。
实验室检查：
【TnT】<50 ng/l；【CK-MB】25 U/L；【LDL-C】3.87 mmol/L；【血生化】K
+
3.35 mmol/L，Cr 111 mmol/L；【血常规】WBC 19.73×10
9
/L，NEUT 75.6%，HGB 142 g/L。
入院心电图：
Ⅱ、Ⅲ、aVF、V
3
~V
6
导联ST段压低3~4 mm，aVL、aVR导联ST抬高2~3 mm，胸导联T波高尖。
初步诊断
诊断依据：
胸痛不适，呈压榨性，大汗淋漓，伴呕吐，疼痛持续不缓解，有高血压病、高脂血症数年，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V
3
~V
6
导联ST段压低3~4 mm，aVL、aVR导联ST抬高2~3 mm，胸导联T波高尖。TnT弱阳性。
病症：
1. 冠心病，急性广泛前壁心肌梗死；2. 心功能Ⅳ级；3. 高血压病2级（极高危组）。
危险评估：
高血压、高血脂、吸烟。
给药情况：
阿司匹林 300 mg 负荷剂量；替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；阿托伐他汀 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔 25 mg bid；注射用奥美拉唑钠 40 mg qd；肝素 0.4 ml；盐酸曲美他嗪片 20 mg tid。
选用替格瑞洛理由：
患者为急性心梗患者，既往有高血压病、高脂血症数年，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：
入院当天。
造影前用药：
造影前给予肝素 3000单位，造影中追加肝素 2000单位。
造影结果：
左主干开口急性闭塞，血流TIMI 0级。右冠脉主支、PDA及PL均未见狭窄，血流TIMI 3级。绕行急诊，造影完准备上IABP时出现室颤，胸外心脏按压、电除颤。
造影结论及应对策略：
左主干开口急性闭塞，血流TIMI 0级。右冠脉主支、PDA及PL均未见狭窄，血流TIMI 3级。绕行急诊，造影完准备上IABP时出现室颤，胸外心脏按压、电除颤，向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗，于左主干、前降支支架置入术，IABP术。
手术过程
手术时间：
入院当天。
术中用药：
术中追加肝素 2000单位。
手术过程（一）：
6F EBU 3.5指引导管衔接左冠状动脉，Runthrough导丝通过主干闭塞处进入前降支远段。Balloon TREK 2.5×15 mm预扩主干、前降支近段14 atm。
手术过程（二）：
SION导丝通过主干闭塞处进入回旋支远端。术中反复出现室颤，胸外心脏按压、电除颤。
手术过程（三）：
Balloon TREK 2.5×15 mm预扩回旋支近段10 atm。
手术过程（四）：
冠脉内注入替罗非班，恢复前向血流，于左主干、前降支近段置入Excel Stent 3.5×14 mm，12 atm释放，Balloon NC Sprinter 3.5×9 mm，20 atm。
手术过程（五）：
Balloon Sprinter 2.0×15 mm回旋支近段、Balloon NC Sprinter 3.5×9 mm 在支架内同时予10、20 atm后扩。
手术过程（六）：
术中持续泵入多巴胺，间歇静脉注射阿拉明，残余狭窄0％，前降支TIMI 3级血流。
手术结束：
术前术后对比，D to B时间：30分钟。
PCI术后及随访
术后给药情况：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀 40 mg qd；琥珀酸美托洛尔 25 mg bid；培哚普利片 4 mg qd；盐酸曲美他嗪片 20 mg tid；呋塞米 20 mg qd。
术后情况：
重症监护5小时后，送回监护室，BP 90/60 mm Hg，HR 94次／分，置入IABP辅助循环。
IABP辅助循环4天：
术后心电图：
1. 窦性心动过速；2. 室性早搏；3. 电轴左偏。
术后实验室检查：
TC 5.51 mmol/L；LDL-C 3.87 mmol/L；TG 3.62 mmol/L；BNP 5381 pg/ml（入院第三天），4099 pg/ml（入院第十天），6486 pg/ml（入院第十八天），2836 pg/ml（入院第二十八天）；Cr 111 μmol/ml； K
+
3.35 mmol/L。
出院心电图：
胸片（2016年6月末）：
CK-MB：
Cr：
WBC：
K
+
：
心脏彩超：
