变应性支气管肺曲霉病需及时、规范诊治！

诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常＞1000U/ml）；（3）血清曲霉sIgE升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉sIgG升高和（或）沉淀素阳性；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳私液栓，外周血．嗜酸粒细胞增多，胸片或肺CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性。

在2013年国际人和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出的ABPA诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，形成新的诊断标准。

诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条（表1）。

1．相关疾病：（1）哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；（2）其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。

2．必需条件：同时具备（1）血清烟曲霉sIgE水平升高（>0.35kUA/L）或烟曲霉皮试速发反应阳性；（2）血清TIgE水平升高（>1000U/ml)，如果满足其他条件，<1000U/ml也可考虑诊断。

3．其他条件：（1）外周血嗜酸粒细胞＞0.5×10⁹/L；使用激素者可正常，以往的数据可作为诊断条件；（2）影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、牙膏征或手套征、游走性阴影等，持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；（3）血清烟曲霉sIgG抗体或沉淀素阳性；

疾病分型：肺部HRCT显示中心性支气管扩张或支气管黏液栓，即支气管扩张型ABPA（ABPA-B)；如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-S）。

当临床考虑ABPA、拟行有关诊断检查时，建议首先进行血清曲霉sIgE测定和（或）曲霉皮试（前者更敏感）。如果其中之一阳性，应进一步检测血清TIgE，如＞1000U/ml，进而行胸部CT、外周血嗜酸粒细胞计数、曲霉sIgG测定等。

根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为Ⅰ～Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。

Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；

Ⅱ期：临床和血清学缓解期；

Ⅲ期：复发性活动性ABPA；

Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘；

Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维一空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。

需要指出的是，ABPA的病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时，也难以预料是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低末来疾病进展的风险。

ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制患者症状、减少急性发作非常重要。

口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤。绝大多数ABPA患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。

对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg，1次/d，2周；继以0.25mg/kg，1次/d，4～6周。然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。

治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程通常在6个月以上。对于Ⅳ期患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。

吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。但对于全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）的患者，联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，同时可减少全身激素用量。

抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用；对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。

依曲康唑成年患者通常用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，1次/d，4～6个月。

伊曲康唑不良反应少见，包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性。建议用药期间监测肝功能。

对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效。

伏立康唑的用法用量：200mg，口服，1次/12h（体质量≥40kg），或100mg，口服，1次/12h（体质量＜40kg）。疗程同伊曲康唑。

重组人源化IgE单克隆抗体—奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量。但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。

ABPA患者接受治疗后，最初每6～8周随访1次，评估症状、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸粒细胞降低，血清TIgE降低并稳定，可视为病情缓解。TIgE水平是反映疾病活动性的重要指标，治疗目标是使TIgE水平下降35％～50％以上；在ABPA患者TIgE水平很难恢复到正常范围。

一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周监测TIgE，以后每2个月复查1次；完全缓解后，每6个月至1年复查1次。在这一过程中，根据临床缓解情况，确定每一患者个人的TIgE基线值；若TIgE较基线水平升高＞2倍，即使没有出现临床症状及肺部浸润影等改变，也提示疾病复发。

肺功能检查可以评估患者肺通气功能受损程度，建议侮年至少复查1次。ABPA如能早期诊断并规范治疗，病情可缓解并长期控制，预后较好。即使大多数Ⅴ期患者，其病情也可以稳定数年，但肺功能受损严重[第一秒用力呼气容积（FEV₁）<0.8L]的患者预后较差。ABPA远期并发症包括严重气流受限、肺不张、侵袭性肺曲霉病及肺纤维化。

以上内容来源：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识.中华医学杂志.2017,97(34):2650-2656.

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