口腔健康与健康老龄化 | 社论前沿

长期以来，口腔健康一直是全球健康中被忽视的一个方面。它与普通医疗保健的孤立存在导致口腔健康服务很少被政策制定者优先考虑。随着越来越多的人口年龄结构发生逆转，老年人相对于其他年龄组的比例不断扩大，全球口腔健康的未来轨迹正迅速接近一个关键时刻。2017年全球疾病、伤害和风险因素负担研究的建模研究预测了年龄结构的重大变化，并预计到2100年，65岁以上的人将达到23.7亿。这些挑战与社会和经济决定因素的急剧变化相结合，有可能进一步增加老年人口腔疾病的患病率。需要采取紧急而大胆的政策行动，承认口腔健康是健康长寿的贡献者，并真正实现联合国《健康老龄化十年》目标。

图1 :2019年按世界卫生组织地区和年龄组划分的残疾年

有证据表明，中等收入国家（如玻利维亚、洪都拉斯、印度和印度尼西亚）的龋齿患病率最高，这可能是由于社会、经济和商业影响的变化，以及不发达或负担不起的口腔保健系统。除了龋齿之外，还有其他几种在老年人中更常见的口腔疾病和功能问题：牙周病、口腔癌症和无牙症。口腔癌是老年人特别关注的问题；大约95%的患者年龄在40岁到60岁之间。牙周病的患病率在60岁及以上的人群中最高，且各地区不同，撒哈拉以南非洲东部最高（51%），大洋洲最低（10%）。

来自高收入国家的老年人的牙周病负担已经减轻。跌倒造成的牙齿创伤严重影响老年人；超过四分之一的老年人每年都会摔倒。减少跌倒和减少牙齿创伤之间的联系是一个相对未被探索的研究领域。外伤性牙齿损伤的成本很高（每百万居民200万至500万美元），劳动密集型，被估计为第五大最常见的疾病或损伤——尽管在全球疾病负担研究中没有衡量。有人呼吁将牙科护理提供者纳入多学科护理网络，以管理骨质疏松症患者，并进一步强调骨折预防。然而，在尽量减少对老年人的短期和长期生活质量造成不利影响的牙科创伤方面，几乎没有做出任何回应。

老年人口腔疾病的风险因素（如烟草、酒精和低社会经济地位）在全球范围内分布广泛。在欧洲、地中海东部和亚洲的部分地区，吸烟或咀嚼烟草在许多老年人中仍然很常见，是口腔癌、牙周病和过早牙齿脱落的主要原因。尽管自1990年以来，全球吸烟率的趋势一直在稳步下降，但吸烟者的绝对数量却在上升，许多老年人在戒烟前大量吸烟。2020年，饮酒是患唇癌和口腔癌的另一个主要风险因素，导致177757人死亡，大多数新病例（2020年为377713例）主要归因于饮酒。当酒精和烟草混合使用时，口腔癌症的风险增加了15倍。

当高收入国家的老年人饮酒量高于中等收入国家时，事故或跌倒导致的牙齿损伤也更有可能发生。社会经济状况是全球口腔健康的一个一致决定因素。老年人的口腔疾病——包括龋齿、牙周病和口腔癌症——随着社会经济地位的下降而增加。与低收入人群相比，富裕人群更有能力负担和获得牙科护理服务，这一发现在所有研究国家都是一致的。与农村地区相比，生活在城市地区的老年人也更有可能因口腔或牙齿问题得到护理，这反映出在获得牙科护理方面存在多方面的不平等。巨大的挑战支撑着推进全球口腔健康的雄心，但有充分的理由支持口腔健康作为一般健康的一个重要方面吗？

2016年，世界牙科联合会将其对口腔健康的定义从仅关注疾病的狭隘观点调整为更广泛、多维的观点，包括说话、微笑、嗅觉、味觉、触摸、咀嚼、吞咽的能力，并通过面部表情自信地传达一系列情绪，而不会感到疼痛或不适。次优口腔健康，包括功能问题（如牙齿断裂或缺失或假牙不适），会导致口腔疼痛和感染，对生活质量产生重大影响。通常，这些后果与营养摄入减少、对食物选择的行为影响、沟通挑战以及与咀嚼和吞咽相关的困难直接相关。

居住在寄宿环境中的人在进入寄宿护理环境后，口腔健康往往会迅速下降，即使他们入院时牙齿稳定。这种下降可能是口干症（口干）综合作用的结果，可能是由于多药治疗、功能性牙齿减少、咬合力下降，以及由于身体或神经残疾导致的自我保健能力下降。由于这种不适，老年人可能会出现所谓的衰老厌食症，这包括食欲下降和食物摄入减少，由于体重减轻和虚弱而导致营养不良。支撑这种影响的机制很复杂，目前尚不清楚，因此临床预防是一个重大挑战。一个新兴的概念将口腔健康不佳作为虚弱的预测因素和标志，即所谓的口腔虚弱。口腔健康是一个可改变的风险因素，对于积极主动的临床医生来说，在虚弱评估中进行口腔健康检查可以是一种相对简单的措施，以寻求预防营养不良的解决方案。

口腔疾病和其他主要非传染性疾病有共同的可改变风险因素，如吸烟、饮酒、心理压力和高游离糖不良饮食。在常见风险因素的背景下，常见口腔疾病发作和发展的主要原因是牙菌斑——一种附着在牙齿和假牙上的细菌及其副产物的基质。如果不定期清除这种生物膜，微生物群落就会陷入微生态失调，这是一种有利于更大致病活性的生态转变。此外，细菌和炎症介质的血液传播被触发，导致一些人的全身炎症的有害放大。除了其他生物学机制外，由此产生的病理足迹还会影响多个器官，有强有力的证据表明，它与内分泌、心血管、肺和神经系统有着特别有害的联系。

有强有力的证据支持牙周炎与衰老引起的常见慢性炎症性疾病之间的独立关联。晚期牙周炎是全球第六大最常见的健康问题，对系统健康有着深远的影响。2型糖尿病和牙周炎之间存在双向联系是明确的。严重牙周炎会对糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖浓度产生不利影响，即使存在中度牙周炎，患糖尿病的风险也会增加。在这些患者中，常规口腔护理的益处更加突出；机械牙周治疗可以在一定程度上改善血糖控制，减少与血红蛋白A1C浓度升高相关的并发症，甚至减轻糖尿病药理学常规中对第二种药物的需求。良好的口腔卫生对于控制口腔细菌总量、维持或重新建立口腔共生平衡以及防止口腔细菌传播到身体其他部位至关重要。口腔细菌也可以直接吸入呼吸道，并可能导致肺炎，尤其是在有吞咽障碍的老年人中。对医院和社区环境中老年人的几项审查表明，改善口腔护理可将吸入性肺炎的发病率和死亡率降低67%。在65岁及以上的养老院居民中，大约十分之一的死亡被认为是可以通过改善口腔卫生习惯来预防的。戴假牙过夜会使患吸入性肺炎的风险增加一倍。重要的是，让戴假牙的人及其护理人员意识到这些健康风险以及良好口腔健康实践的重要性。

图2：患有缺牙症的成年人比例

有大量的证据支持心血管疾病与口腔健康之间的联系，特别是慢性牙周炎与动脉粥样硬化之间的关系。研究表明，牙周治疗与动脉粥样硬化性心血管疾病替代标志物的减少有关。临床前实验室研究也表明牙周病与神经源性疾病之间存在联系。有可能的是，当人们发展为痴呆症的晚期时，护理口腔的能力变得更具挑战性，导致口腔卫生状况不佳和牙周病的增加。新出现的证据表明了一种复杂的相互关联的病理生理学，这一点尚未被探索。出于这些原因，口腔健康界经常呼吁将口腔放回体内，即非牙科医生认识到口腔健康对整体健康的重要性。

在过去的十年里，口腔健康状况发生了巨大变化，高收入国家的许多人保留牙齿的时间更长。因此，为了预防疾病的发作和进一步复杂的治疗需求，对定期牙齿保养的要求越来越高，尤其是在个人变得更加虚弱的情况下。复杂的牙科治疗使良好的口腔卫生习惯更具挑战性，尤其是对认知障碍患者来说。在英格兰，护理质量委员会2019年的一份报告指出，住院护理中的老年人很难获得家庭和紧急牙科护理以及紧急牙科护理服务，并且在口腔护理方面得到的支持标准很低；这些问题在世界各国都存在。无论老年人是住在社区、养老院还是医院，口腔保健通常都不是一般医疗保健的一部分。所有医疗和健康专业人员都需要了解口腔健康的重要性，并能够识别常见的口腔问题。卫生保健工作者和老年人护理人员能够很好地识别口腔面部问题和饮食变化。认知障碍加剧了这些挑战，在相对较小的牙科问题成为紧急情况之前，这些挑战通常会被忽视。当晚期口腔疾病得到治疗时，需要更具侵入性的治疗来实现最佳治疗。这些问题可以通过对护理团队所有成员进行适当和定期的培训来缓解。

从历史上看，世界各地都实施了培训计划，以提高护理环境中非牙科保健工作者的技能。已经确定了提高技能的几个障碍，包括本科医疗保健计划中口腔健康教育不足，以及工作人员流动率高且短暂的护理环境。在社区或医院环境中，医生和护理人员通常对诊断或管理老年人的口腔健康状况没有信心。迫切需要通过合格牙科工作人员的领导和教育来解决这一问题，确保将知识转化为护理人员。

图3： 2015年欧盟28个成员国在选定主要疾病方面的直接支出

目前的牙科护理系统成本高昂，根本不足以应对持续的挑战，也不太可能应对全球老龄化带来的预期挑战。迫切需要全系统的变革。全球口腔健康倡导者呼吁将口腔疾病纳入现有的非传染性疾病全球健康治理框架，即联合国高级别会议制定的协议。有目的的融合需要与非传染性疾病联盟合作，利用他们有针对性的外联工具，在变革倡导者（即政府、行业和媒体）中获得更大的认可。然而，非传染性疾病联盟的统一要求尚不明确，将口腔疾病纳入这一职权范围会带来持续忽视的严重风险。

因此，我们建议，改善老年人健康的优先重点应该是重新调整健康老龄化政策，包括更加重视口腔健康并采取行动。所有政策中的健康概念是一个合适的框架，可以将口腔健康作为一种承认相互依存和鼓励区域内合作国家治理的方式。国家例子表明，当卫生与其他部门和政策领域之间存在明确的关系时，决策者更有可能实施健康预防措施。无论一个国家的收入如何，这种方法都受益于在定义特定人口协议方面的更大灵活性，并将决策过程从基本上的独裁方法转移到合作过程，参与一系列合作伙伴。老年人综合护理（ICOPE）指南是一种基本的护理方法，具有前瞻性的愿景，旨在监测老年人内在能力的健康变化。这一框架可用于支持制定健康老龄化国家政策，并可促进卫生和社会护理系统的融合。因此，作为战略计划的一部分，在重组后的综合卫生系统内实施口腔卫生服务将受到重视，并有助于实现全民健康覆盖。ICOPE框架为健康老龄化模型定义了一个目标群体：内在能力或功能能力严重丧失的人。将重点转移到内在能力上，保留了常规口腔健康评估的重要性，并将口腔健康视为老年人健康的关键决定因素。另一个能够产生广泛益处的实际步骤是在所有健康环境中建立多学科团队，了解并接受口腔健康的重要性。在这一方法的初始阶段，口腔保健提供者应作为老年护理多学科团队的一部分，纳入所有医疗保健级别。更广泛地说，初级保健的整合是一种现实的可能性，也是可以实现的，可以使用各种创造性的方法，如跨专业教育和合作，以及公私伙伴关系。