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慢性冠状动脉综合征如何预防心脏性猝死?

医脉通临床指南  · 公众号  · 医学  · 2024-11-28 18:00

正文

心脏性猝死(SCD)是目前重要的公共卫生问题,也是是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)重要的死因。《冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)》从冠心病猝死的流行病学、发生机制、预测和筛查、识别与紧急处理、一级及二级预防策略、公众教育及急救体系建设等几个方面进行介绍,关于慢性冠状动脉综合征(CCS)患者SCD的预防,共识主要提出了以下建议。





CCS患者心脏性猝死的药物预防


对于CCS患者,建议使用最佳剂量的抗血小板治疗、β受体阻滞剂和他汀类药物,以降低SCD风险。(推荐)


对于患有射血分数下降心力衰竭(HFrEF)的CCS患者,建议使用最佳剂量的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂剂/血管紧张素转化酶抑制剂(ARNI/ACE‑I)(不能耐受ARNI/ACE‑I时,可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[ARB])、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂,以降低总死亡率和SCD风险。(推荐)


对于已经使用了β受体阻滞剂,但仍出现复发性、症状性(或导致置入型心脏转复除颤器[ICD]放电)单形性室性心动过速(VT)的CCS患者,可考虑加用胺碘酮或将β受体阻滞剂替换为索他洛尔。(推荐)


对于既往发生过心肌梗死、出现室性心律失常的CCS患者,使用胺碘酮可改善室性心律失常引起的症状,但不能降低死亡率。(建议)


对于CCS患者,常规单独使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物进行SCD的一级预防治疗。(不推荐)




CCS患者心脏性猝死的冠状动脉介入预防


在心肌梗死后射血分数保留的稳定性冠心病中,当心室颤动(VF)患者心肌缺血先于VF 发作时,推荐冠状动脉血运重建以减少心脏性猝死风险。(推荐)


对于CCS患者,采用经皮冠状动脉介入治疗策略来减少总死亡率和心血管死亡。(不推荐)




CCS患者血运重建后SCD的ICD预防


血运重建至少90 d之后,NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级,左心室射血分数(LVEF)≤35%,应置入ICD。(推荐)


血运重建至少90 d之后,NYHA心功能分级Ⅰ级,LVEF ≤30%,应置入ICD。(推荐)


血运重建90 d之内,因严重心动过缓有置入永久起搏器适应证,LVEF≤35%且预期难以恢复到>35%,建议置入ICD。(建议)


已置入过ICD,血运重建90 d之内出现电池耗竭,需评估患者临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症后,推荐更换ICD。(建议)


血运重建后,LVEF≤35%,在等待心脏移植或置入左心辅助装置期间的非住院患者可考虑置入ICD。(建议)


血运重建90 d之内发生晕厥,推测可能由严重室性心律失常所致(依据病史、临床表现、心电图记录到NSVT 或电生理检查诱发出持续性室性心动过速),可考虑置入ICD。(建议)


如电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因,但不能排除与严重室性心律失常有关,可考虑置入ICD。(建议)




CCS患者无血运重建后SCD的ICD预防


对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定左心室收缩功能(即LVEF),以筛查具有SCD较高风险的患者。(推荐)


冠心病患者发生由VF 或VT引起的心脏骤停,与心肌缺血无关,也未发现其他可以纠正或可逆的原因,应置入ICD。(推荐)


发生持续性VT,未发现引起VT的可纠正原因,应置入ICD。(推荐)


合并晕厥,电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血流动力学,临床推断与晕厥有关,应置入ICD。(推荐)


经标准药物治疗心力衰竭3 个月后LVEF≤35%、QRS 明显增宽的患者,如果有置入ICD 的适应证,应选择心脏再同步治疗除颤器(CRT‑D)。(推荐)


因冠状动脉痉挛导致心脏骤停复苏后,应考虑置入ICD。(建议)




导管消融在室性心动过速(VT)患者中的应用


对已置入ICD 的患者,由持续性VT引起的反复电击可采用导管消融治疗,与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴应采用导管消融治疗。(推荐)


发生第1次持续性VT后,可考虑采用导管消融治疗。(建议)


以上内容来源:胸痛中心专家委员会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,等. 冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)[J]. 中华心血管病杂志(网络版),2024,07(01):1-18.


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