靶向药物进医保 肿瘤治疗新时代

沈琳 教授 北京大学肿瘤医院

沈琳 教授 北京大学肿瘤医院

靶向药物可及性增加，造福患者

以贝伐珠单抗为代表的临床上疗效确切的结直肠癌靶向药物进入医保，对患者最大的变化就是药物的可及性提升了。原来医生的临床决策很大程度上会受到病人经济状况的影响。疗效确切的药物能够进入医保可以大大减轻患者的经济负担，从而提高有效治疗的可及性。贝伐珠单抗与化疗联合疗法，已成功将结直肠癌患者的中位生存期延长至30个月左右，临床效果好的患者甚至可以把中位生存提高到40个月，几乎将患者的生存时间翻倍。患者用得起好药，医生处方时能够减少限制，医患矛盾都会减少。

药物降价 需综合考虑医保、企业和患者三方利益

药物进入医保，需要降价，但是见多少合适呢？我觉得必须综合考虑需综合考虑医保、企业和患者三方利益。要评估国家承担的负担有多少，如果是一个药物进来了以后，其他的一些手术治疗、放射治疗的花费都因为某一个药物的进入占的比例很高的话，那肯定是要进行调整。很多人觉得进入医保，药价越便宜越好，这也不客观。

另外，肿瘤药物的超适应症用药也是临床常见问题，对于疗效确切的超适应症用量，在药物价格合适的情况，是否也可以纳入医保？这也是值得思考的问题。

徐瑞华 教授 中山大学肿瘤医院/秦叔逵 教授 南京八一医院

徐瑞华 教授 中山大学肿瘤医院

梳理各个环节 让患者真正获益

靶向药物进入医保当然是一件好事，但是我们不能盲目乐观，进入国家医保目录，其实还有很多的环节和问题需要处理，才能让患者真正获益。医保的总量就这么一个盘子，蛋糕就这么一点点，目前一个病人能花费的医保总量是有限的。所以说进入靶向药物进入医保后，如何合理的应用，让病人享受到靶向药物进入医保的福利是一个关键的问题。因为医保支付能力摆在这里，如果用药一下子翻个十倍八倍，医保也会承受巨大压力，这也是不现实的。总体来说，靶向药物进了医保的话，对病人来说，支付方法发生了改变，用药比例会有所改变的。但是最终还是需要是整个医保的支付能力的大幅度上升。

加强基层教育 实现肿瘤的分级诊疗

中国每年的新发肠癌的病人数量中，进入到晚期的病人每年有20万例以上。由于北上广的专科医院使用靶向药物经验丰富，治疗水平先进，很多地区的经济条件好的病人都集中到了大城市。这也造成了大医院患者众多，患者花费增加的问题。在靶向药物纳入医保后，我觉得还是要对新政策加强宣传加强教育，同时也需要加强基层肿瘤医生的培训，让病人留在当地治疗，这也是国家医改的重要方向。比如广东在推广主治医生下基层医院治疗的举措，可能会导致整个医院的运作的模式因此发生改变，但是总体来说的话，我们是鼓励病人不要都去大医院，也没有必要。

秦叔逵 教授 南京八一医院

秦叔逵 教授 南京八一医院

各级政策配套 真正惠及患者

靶向药物进医保目录，这是很好的事，也体现了政府对肿瘤防治，对老百姓的关心！接下来需要解决的问题是，靶向药物进了医保目录，如何可以实实在在地用到病人的身上。我们的医改正在进行中，医改是一个漫长的，曲折的过程，即便是在发达的国家，比如美国的医改也不是做得那么好。近几年来，特别是十八大以后，我们国家对卫生领域非常的重视，提出了建设健康中国的战略，并且推出一系列相应的措施。我们希望肿瘤靶向药物进入了医保目录以后，有很多现实的问题也可以得到进一步的解决。目前由于医保的总额是固定的因此对总的投入要控制，人均要控制，病种也要控制，怎么用到病人的身上，这个问题是需要后续出台政策的配套，也需要各级相关部门的通力协作。

分级诊疗 规范治疗

随着中国改革开放的不断推进，在大中城市总体来说我们的结直肠癌治疗水平已经有了长足的进步，和欧美的差距不大，但是中国地大物博，人口众多，经济卫生发展不平衡。在一些偏远的地区、基层医院，一些非专科医院还存在一些差距。比如一个大便带血的患者，到了痔疮科可能会出现误诊，如果你到了肿瘤科就不会有误诊的，如果到了大医院的普外科的话，也会给他做肠镜。在大中城市，在文化程度比较高的地方，在好的医院，这个问题比较少，误诊在基层医院可能还是比较常见，感冒可以在社区医院看，如果是大便带血，你找一个社区医院看的话，很可能就会误诊。因此，提高基层全科医生的专业能力，推进分级诊疗及在基层医疗单位推广规范化治疗相当重要。

张苏展 教授 浙江大学附属第二医院

张苏展 教授 浙江大学附属第二医院

上下联动 普及规范

我国这几年一直在推行规范化的治疗，除了怎么样规范做手术，还有一部分就是怎么样规范的做靶向治疗，培训的都是一些一二线的医生，三四线的城市还是很少有机会。这次贝伐珠单抗这样的靶向药物进入医保后，对三四线城市的医生进行靶向药物的规范化使用培训就非常有必要开展。再方面，媒体特别是医学专业媒体可以做很多的工作。我们现在采取的方式，除开会之外，我自己也会去下面的医院，每个星期都会有一二天去基层医院工作。此外，还可以利用网络新媒体的形式来提高“下基层”的效率。

目前，基层医院对肠癌规范化治疗的掌握程度的确有待提升。因为他们面对的病人和我们不一样，我们面对的可能就是单一疾病的患者，比如我就是针对肿瘤科的病人，那基层医院的外科医生，除了肿瘤病人以外，还有很多其他的疾病都需要他去处理。我只要记住几个病的规范化治疗，但他要记住几百个病的规范化治疗，所以我们希望多和一些专业肿瘤媒体合作，通过一些简单的、基层医生比较容易接受的方式去推广靶向药物的规范化应用，这是我们今后的重点工作之一。

肠癌筛查 刻不容缓

我们对肿瘤的治疗，不能忽视预防。肠癌的预防和筛查的理念和技术应该普及。肿瘤标志物这个不是一个标准的手段，在这美国也是明确的。用肿瘤标志物去诊断肿瘤，这只是在极少数的几个肿瘤中存在，肠癌不能用肿瘤标志物去筛查。目前肠癌筛查主要会推荐是两个方案，一个就是以大便潜血为初筛，第二就是以肠镜为精筛的检查方案。

每年做大便潜血，如果发现是阳性的，就要去做肠镜，可能你做了十年二十年的筛查，也没有接触过一次肠镜。另外一种是直接用肠镜做筛查，人到了45岁以后，直接做一次肠镜，如果是阴性的，这个筛查的时间间隔可以是三年或者是五年。但一般到75岁以后就不大做了。因为一般来说预期寿命不长的话，就不一定要去做筛查了，因为筛查出来是很早期的肿瘤，你带着这个肿瘤可能还可以活十年，如果是一定要切掉，可能反而活不到十年，这个也是没有意义了。

我们呼吁：第一：如果发现大便潜血筛查是阳性的，这是高危人群，告诉老百姓，你的身体已经出现异常信号了，千万不能忽视，一定要去做肠镜，这是一个呼吁。第二、对于经济上可以接受的人每年做一次肠镜，像美国的话，每三年接受一次肠镜，医保的费用反而可以低一点，本来每个月要付500美元，你很规范地接受了肠镜的检查，那就付450美元，因为你得肠癌的概率会更小，所以他们愿意把保险的费用降低。在中国，我们的保险理念还有带提高。目前国内，你说除了保险之外每三年还要做一次肠镜，那肯定要你加钱。这两种筛查的方式，对经济条件比较好的人，工作比较忙的人比较适合，他只要五年去做一次肠镜就好了，而且肠镜还有一个好处，一次不仅是发现病变，而且是可以治疗的，在做肠镜的过程中，发现癌前病变，直接用肠镜就可以治疗了。现在还有无痛肠镜，只是费用会比较高一点。一般的话，可以过五年去做一次。