不同剂量氢吗啡酮用于成人腹腔镜术后镇痛的效果与安全性（方法与结论）

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-04-22 07:28

正文

由于腹腔镜术中CO₂对腹膜的刺激，导致颈肩痛及内脏痛，且术后的切口疼痛都使患者感到不适，故术后良好的镇痛仍然是临床医生需要解决的问题之一。阿片类镇痛药是术后镇痛的常用药物，但存在呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。氢吗啡酮是吗啡的衍生物，其主要作用于μ受体，镇痛效力为吗啡的8~10倍，且不良反应少，能够为患者提供良好的镇痛镇静效果[1-2]，在国外已广泛用于急慢性疼痛及癌痛治疗，但目前国内关于氢吗啡酮术后镇痛的临床研究较少。本研究旨在通过观察不同剂量的氢吗啡酮用于成人腹腔镜手术后镇痛的效果和不良反应，探讨其临床应用的安全性和有效性。

麻醉方法

所有患者到达手术室后立即建立外周静脉通道，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)、呼吸末二氧化碳(PETCO₂)。麻醉前10min静脉注射东莨菪碱0.3mg、咪达唑仑0.05mg/kg。

麻醉诱导：瑞芬太尼2μg/kg，丙泊酚1~2 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15mg/kg，行快速诱导气管内插管后接麻醉机行容量控制呼吸，呼气末二氧化碳(P_ETCO₂)维持在35~45 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2~6 mg·kg^-1·h^-1，瑞芬太尼0.05~0.15 μg·kg^-1·min^-1，复合1%~2%七氟烷吸入维持。术毕前30min 三组分别静脉注射氢吗啡酮0.005mg/kg、0.0075mg/kg、0.01mg/kg。术毕前5min停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。手术结束后患者清醒达到拔管指征，拔出气管导管观察15~30min，生命体征平稳后送回病房。

讨论

以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷静吸复合全身麻醉行腹腔镜手术，苏醒快、效果好，但在停药后瑞芬太尼的镇痛作用迅速消失，可诱发术后急性痛觉过敏[3-4]，且术后常发生切口痛和内脏痛等，疼痛刺激将会引起交感-肾上腺素能神经兴奋，从而导致血压增高、心率增快、心律失常和心肌缺血等，故控制术后复苏期的即刻疼痛对于有心血管意外高危因素的患者更为重要。临床研究[5]表明，在瑞芬太尼停药前20min 静脉注射吗啡、曲马多或芬太尼可以缓解停药后复苏期的即刻疼痛，但吗啡容易出现呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应；曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10，可出现镇痛效果不佳的情况；芬太尼维持镇痛的时间较短，且有延迟性呼吸抑制。氢吗啡酮是新型部分合成阿片类镇痛药，强效作用于中枢μ阿片受体，对κ受体亲和力低，具有起效快、镇痛作用强、镇痛作用不封顶、代谢产物无活性、不良反应少的特点[1]，在国外被广泛应用于术后镇痛。氢吗啡酮静脉镇痛强度是吗啡的8~10倍，可有效防止瑞芬太尼停药后的痛觉过敏，且作用时间较长，半衰期为2.3h，能提供较长时间的术后镇痛。

本研究发现不同剂量的氢吗啡酮对三组患者全身麻醉后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及对患者术后呼吸影响差异不明显。拔管至术后15 min、30min 各时间点的HR和MAP组间比较，C组均低于A组，说明C组剂量较A组可以更好的抑制拔管反应，血流动力学也更平稳。术后各时间点VAS评分和Ramsay评分表明氢吗啡酮的镇痛强度和镇静强度与剂量呈正相关，但三组均未出现过度镇静。三组均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒的不良反应，仅B组有一例在术后2h内出现恶心的不良反应，2h后没有再出现。样本含量少可能是恶心呕吐发生率低的原因。

综上所述，静脉应用氢吗啡酮0.01mg/kg于成人行全身麻醉的腹腔镜手术后镇痛，有良好的镇痛、镇静效果，不抑制呼吸，不影响拔管时间，保持循环稳定，未见明显不良反应。

参考文献

[1] Felden LI，Walter C, Harder S, et al. Comparativeclinical effects of hydromorphone and morphine:a meta-analysis [J]. Br JAnaesth,2011, 107(3): 319-328.

[2] Georges P, Lavand' homme P.Intrathecal hydromorphone instead of the old intrathecal morphine: the best isthe enemy of the good? [J].Eur J Anaesthesiol, 2012, 29(1): 3-4.

[3] Welting L, Link F,Junghaenel S, et al. Remifentanil-induced tolerance,withdrawal or hyperalgesiain infants: a randomizedcontrolled trial. RAPIP trial: remifentanil-basedanalgesia andsedation of paediatric intensive care patients [J]. Neonatology,2013, 104 (1): 34-41.

[4] Sun Y, Zhang W , Liu Y, etal. Intrathecal Injection of JWH015 attenuates remifentanil-inducedpostoperative hyperalgesia by inhibiting activation of spinal glia in a ratmodel [J]. Anesth Analg, 2014,118(4): 841-853.

[5] Paech M, Gharci R, Oh T.Postoperative pain management after intravenous remifentanil [J].AnaesthIntensive Care, 2004, 32(2): 288

海南医学2015年9月第26卷第17期

作者：李银英余革许泽明