作者：唐朝
来源：掌上医讯
前段时间我们科住进了一个63岁的大爷，因酒精性肝硬化门静脉高压症上消化道出血入院，在我院内科经保守治疗病情稳定后转入外科手术，肝功能分级：ChildB级；心电图检查无异常。
行择期脾切除、胃底贲门和食道下段周围血管离断术。
术后第3天出现头晕，言语不清，左侧肢体麻木，活动不灵活。后经颅脑CT示：右侧基底节内囊部有一1.5cm×1.5cm低密度灶。诊断：右侧脑血栓形成。
(图片来源：网络)
在临床中，脾切除是门静脉高压症并发脾大、脾亢的有效治疗方法，但血小板增多是脾切除术后的常见现象，
血小板计数升高一般不超过500×109/L，但也有达1000×109/L以上者。
脾切除术后血小板增多可导致一些严重问题，术后无论血小板计数上升的程度如何，均有发生血栓性并发症的危险。此种病例术后早期应使用双嘧达莫或小剂量阿司匹林，血小板计数大于1000×109/L给予肝素治疗。
像案例中脾切除术后引起脑血栓形成临床较少见，本例脾切除术后脑血栓形成可能与下列因素有关：
①患者年龄大，并有动脉粥样硬化；
②脾亢导致骨髓代偿性增生活跃，脾切除后血小板、红细胞短时间内急聚增多，血液粘稠增高；
③患者术后一直卧床，致使血流缓慢。
因此我们给予口服肠溶阿斯匹林，静脉滴注低分子右旋糖酐、肝素等药物抗凝溶栓治疗，术后3周血象恢复正常，7周后左侧肢体肌力基本恢复正常。
(图片来源：网络)
除了案例中的血栓之外，门脉高压脾切除我们还要注意以下几点：
研究显示：开腹脾切除贲周血管离断术后腹腔出血率为20％。门静脉高压症行脾切除术后的患者，因腹膜后侧支循环丰富，再加上肝功能不良、凝血机能障碍、脾功能亢进患者往往合并血小板减少，故易发生术后出血。
除了手术创伤引起的胃黏膜病变所致外，主要原因是断流术虽可改善肝功能，但不降低门静脉压力，反而使门静脉压力增加。因此需密切观察便血和呕血的量，必要时做胃镜检查，确定再出血的原因。术后胃黏膜病引起的出血，选用胃黏膜保护和抑制胃酸分泌的药物可治疗再出血。门静脉压力过高引起的上消化道再出血，可选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素及同类药物治疗，或内镜下套扎加注射小剂量硬化剂治疗和再次手术治疗。
门静脉高压症者因肝功能受损，总蛋白低，术后腹水时间可能长。因此要保持腹腔引流管通畅，避免扭曲受压；准确记录引流液的颜色、性质及量的变化；静脉及时补充清蛋白、血浆；并及时抽血查电解质。
其原因除了与分流术有关外，还与自身肝功能较差，术后保肝治疗不力和摄入高蛋白饮食等有关，所以术后要及时给予保肝药物，严格控制高蛋白饮食，最大限量1g/kg，而且要防止便秘、消化道出血、低血钾等诱因，还要保持肠道的酸性环境（pH<5～6），减少氨的吸收，可用生理盐水200ml、白醋15ml加新霉素保留灌肠，另外注意补钾，多吃含钾高的水果和香蕉等。
脾切除手术后期，如出现不明原因的发热，首先应怀疑膈下脓肿。因为膈下脓肿是脾切除手术后期发热的最常见原因。开腹脾切除术后膈下脓肿发生率为4.0％～8.0％。因门静脉高压症患者免疫功能低下，引流不畅或引流管拔除过早，均可导致膈下脓肿的发生。保持引流通畅的关键是定时（间隔4～6h）挤压引流管1次。如发生引流不畅，可用30～50ml无菌生理盐水及时冲洗。
参考文献
[1]Lu C L, Cao Y J, Cheng H, et al. Clinical factors that influence the outcome of selective devascularization in the treatment of portal hypertension[J]. Oncotarget, 2016, 7(31):50635-50642.
[2]徐小元, 丁惠国, 贾继东,等. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(1):57-72.
[3]贺加星, 阴继凯, 刘凡,等. 肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的相关危险因素分析[J]. 中国普通外科杂志, 2015(1):127-130.
