肾病患者使用万古霉素，如何调整剂量？

万古霉素是首个临床应用的糖肽类抗生素, 亦是糖肽类抗生素的代表药物。肾功能不全患者使用时都有哪些注意事项呢？一起来了解一下吧。

万古霉素常规推荐剂量是 2 g/天，每 12 h 1 g。美国感染病协会 MRSA 指南推荐的给药剂量为每次 15-20 mg/kg(依据实际体质量计算)，每 8-12 h 给药1次，单次剂量不超过 2 g，日剂量一般不超过 4 g。

万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90%以原形经肾脏清除。肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量，见下表：

万古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而高通量血液透析可被显著清除。起始给药剂量推荐为20 mg/kg( 最大剂量为2.5 g) ，高通量血液透析后应予以剂量补充（＜75 kg，透析后补充500 mg；≥75 kg，透析后补充750 mg）

万古霉素可被连续肾脏替代疗法(CRRT) 显著清除，CRRT 患者应用万古霉素起始剂量推荐20 mg /kg。可根据患者残存肾功能、透析液速度，透析频率等调整，具体见下图。

腹膜透析患者万古霉素应用指引见下表：

参考文献：

1. 万古霉素个体化给药临床药师指引.今日药学.2015,25(2):78-82.

2. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志.2012年11月第30卷第11期

来源：医脉通肾内科