发热伴肺部阴影的鉴别诊断

整体而言，发热伴有肺部阴影患者的鉴别诊断，需要从四大方面进行考虑： 感染性疾病、肿瘤性疾病、自身免疫性系统疾病及其他疾病 。

包括细菌感染、真菌感染、病毒感染及不典型支原体感染等。如果考虑感染性疾病，则需要进一步考虑两个核心问题：感染的严重程度及可能的病原体。

重症肺炎的诊断标准较多，目前常用的 CURB-65 标准及中国专家共识标准可供参考。

1.2.1 细菌感染： 往往起病急骤，伴有高热，鼻塞、打喷嚏等上呼吸道症状较少，白细胞及中性粒细胞计数往往明显升高，降钙素原≥0.25μg/L，影像学缺乏特异性，可以表现为实变、渗出等。

大叶性肺炎 CT 影像（ 图片来自于九州放射之家公众号）

1.2.2 真菌感染： 影像学表现可以出现“晕征”， G 试验对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，其敏感度和特异度均为 80% 左右，且 G 试验水平可反映感染的严重程度； GM 试验则主要用于曲霉菌感染。 空气新月征则有助于曲霉菌感染的诊断。

空气新月征（ 图片来源于公众号慢性病科学防治）

1.2.3 结核感染： 午后低热且伴有低热及盗汗等表现，白细胞正常或轻度升高，影像学表现为双肺上叶尖后段及下叶背段病变较为多见，形态多样，往往表现为渗出、钙化、纤维灶、实变等多种形态，且多伴有卫星灶形成； TSPOT 试验可以呈现阳性表现。国外文献报道， TSPOT 试验对结核诊断的敏感度和特异度均在 90% 左右。该检查不受卡介苗接种及免疫抑制状态的影响，但该检查无法区分活动性肺结核或潜伏性结核菌感染，因此，阴性结果对结核的排除意义更大。

1.2.4 病毒感染： 往往以上呼吸道症状，如咳嗽、鼻塞、流涕、打喷嚏等表现为主，白细胞计数正常或稍微升高，影像表现为斑片状密度升高影、网格影且密度较淡，以间质性改变为主（以下图片来自中大医院放射科公开资料）。

随着疾病进展，部分患者可出现双肺实变影，出现实变，提示患者可能进入重型及危重型阶段（以下图片来自中大医院放射科公开资料）。

1.2.5 支原体或衣原体感染： 儿童多见，成人占肺炎微生物谱的 15% 左右，干咳为主，少有急性加重表现，白细胞计数正常或稍有增高，影像学以间质性改变为主，部分患者可伴有实变（以下图片来自中大医院放射科公开资料）。

患者可以有咳嗽、痰血等非特异性症状，随着疾病的发展，患者逐渐出现局部压迫及浸润症状，如对气管的压迫导致的呼吸困难，对食管的压迫导致的吞咽困难，对喉返神经的压迫导致的声音嘶哑及饮水呛咳，对颈交感神经干的压迫导致的“霍纳综合征”，对胸壁的浸润导致的疼痛等；进一步出现远处转移后，则出现转移位置的疼痛及其他相对特异的症状，如颅脑转移导致颅内高压的表现，锁骨上淋巴结转移导致查体时发现颈部肿块等。从影像看，原发性肺癌病理类型多样，不同类型肺癌的 CT 表现所有区别。肺腺癌以周围型较为多见，可见结节或肿块有分叶及毛刺，呈现软组织密度；鳞癌及小细胞肺癌与吸烟关系密切，女性少见，中央型多见，往往有大血管侵犯及压迫，尤其是小细胞肺癌，由于恶性程度高，往往早期出现局部纵膈淋巴结转移并融合，增强 CT 检查可见病灶内有坏死。 CEA 、 CYF-211 、 SCC 、 NSE 、 ProGRP 等标志物升高有助于肺癌的诊断，但需要注意 NSE 容易受到溶血的影响而导致的假阳性的可能。

实体瘤中，肺是常见的远处部位。典型的肺转移性肿瘤可见双肺多发、外周多见、大小不等的结节。空洞少见。但是，对于肉瘤等恶性程度较高的肿瘤，转移病灶出现坏死，坏死物质排出后可以形成厚壁、不规则空洞；钙化同样少见，但骨肿瘤、肾癌、前列腺癌等的远处转移病灶，由于容易形成钙盐沉积，因此，可以伴有钙化表现。若转移性肿瘤伴发出血，则可以在病灶周围形成边界不清晰的磨玻璃阴影（ 以下图片来自中大医院放射科公开资料）。

既往曾有专题总结（链接： 肺内淋巴瘤的CT表现 ）

整体以而言，肺内淋巴瘤以肺炎实变型以及肺内肿块型较为多见，占比分别为 50% 和 40% 左右，空气支气管征相对较为特异， 占比为 77.5% ， 表现为实变区中可见到含气的支气管分支影，纵膈淋巴结极少发生肿大，胸腔积液同样较少出现。仅 15% 左右的患者存在发热。

典型结节病肺影像学表现为双侧肺门对称性淋巴结增大。分期如下：

• 0 期：无肺部异常，占比为 5-10% ；

• 1 期：双侧肺门和 / 或纵膈淋巴结肿大，肺部无异常，占比为 50% ；

• 2 期：淋巴结肿大伴有肺部浸润，占比为 25-30% ；

• 3 期：肺部浸润，无淋巴结肿大，占比 5-10% ；

• 4 期：肺部纤维化，占比为 5% 左右。

虽然 3 期及 4 期的患者可以没有纵膈淋巴结肿大而仅表现为肺部受累，但是， 4 期结节病肺部受累主要以肺部纤维化为主， 3 期结节病可以在没有纵膈淋巴结肿大的基础上，出现肺部浸润影，需要进一步通过外周血 sACE 水平等进行鉴别。活检以肺干酪样肉芽肿的表现为主。

3 期肺结节的肺部浸润影（ 图片来自公众号 1 影 1 世界 ）

明显的纵膈淋巴结肿大

是一组可以累及多个器官和系统的自身免疫性疾病，其病理表现为中动脉、小动脉和微动脉出现纤维素样坏死。包括： 肉芽肿性多血管炎 （ GPA ，欧美人比较多见，以前称为韦格纳肉芽肿 ） 、 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 （ EGPA ） 以及 显微镜下多血管炎 （ MPA ，亚洲，尤其是中国人多见 ） 。肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎多数患者伴有 ANCA 抗体阳性，有助于鉴别诊断；而嗜酸性肉芽肿性多血管炎的患者，仅 5-10% 的患者 ANCA 检测呈现阳性。因此， ANCA 对于肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎有诊断价值，而对于嗜酸性肉芽肿性多血管炎则存在较大的漏诊风险，但是，嗜酸性肉芽肿性多血管炎的患者往往伴有嗜酸性粒细胞增多且常常伴有哮喘发作。

此外，由于 ANCA 相关血管炎是系统性疾病，患者可以存在其他系统累及，较常见的包括：肾脏受累出现急进性肾小球肾炎，患者短期内出现肾功能不全、血尿、蛋白尿及管型尿等；皮肤受累表现为皮肤结节、紫癜、皮肤溃疡；耳鼻喉受累出现中耳炎、鼻炎等；眼睛受累出现结膜炎、巩膜炎等。