文/李春 张晓琦 线春艳
北京大学第三医院
无论是DRG还是DIP，支付方式的改革都是为了实现合理控费和效率提升的目的。医保从“按项目付费”到“按病种多元化付费”转型，将对医院的经营与发展带来重大影响。本文通过研究我国DRG支付方式的应用与发展以及DIP试点情况，分析DRG/DIP支付方式变化将对医院带来的影响，提出医院在资源配置方式、成本管理目标、核算方法以及成本分析应用方面的转型策略，从而帮助医院未雨绸缪，及时调整管理策略，实现质量与成本的平衡、收支运营的平衡，保障医院的可持续发展。
DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分类组，是指根据病人的诊断、治疗方式、病情的复杂和难易程度、病人的年龄、性别、住院天数等因素，将其划分到各个组别中，从而按DRG支付即是以病历分组为单位制定的付费标准。DIP（Diagnosis-Intervention Packet），即按病种分值付费，是利用大数据的优势建立完整管理体系，根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征来对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一种疾病与治疗方式组合的标准化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。其利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。DRG/DIP支付方式改变了以往按项目结算的传统收费方式，会对医院的收入、医院内部管理、患者的满意度以及医院信息化的要求等都产生影响，而这些变化又会对病人的诊疗成本直接产生影响，从而影响医院未来的稳定与发展。因此在DRG/DIP的支付方式下，需要在质量、效率、成本之间找到平衡点，根据外部的管控要求、内部医院的变化影响，提出医院成本管理转型思路及实践方法。2008年，北京市率先推出适合北京本地病案信息环境的DRG分组体系（BJ-DRG），2011年北京市医保部门选取其中的108个病组，在北京的6家大型综合医院进行预付费制度试点，并取得良好成效。北京市的应用主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求。此后又出现了侧重于医疗服务绩效评价、质量监管的CN-DRG；主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱特点，适用于新农合支付和管理的CR-DRG；根据中国疾病谱制定分组，创新覆盖全部疾病谱的C-DRG。2019年国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），发布了CHS-DRG分组方案，实现了多版本兼容，同时也明确了CHS-DRG是全国医保部门实行DRG付费的唯一标准，实现了DRG分组框架全国基本统一。DIP支付方式也已开始试点工作，继2020年10月19日国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称“通知”）及同年11月4日发布了《DIP试点城市名单》之后，11月9日又发布了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》。DIP是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。结算方式由按项目结算转变为按患者结算，从支付原理来看，医保会对每个打包病种制定相应支付标准，超过支付标准后，医保不能全额偿付医院，将对医院收入增长带来明显限制。DRG/DIP支付方式下医院需要把握质量安全与成本控制的平衡，管理难度增大。医院必须研究更优的治疗方案和提高医疗技术水平，以保证为患者看好病的同时还能获得合理结余。要求医院加强运营管理，对于设备、物耗、人力资源等进行合理配置与适当控制，管理责任中心在几十个科室的基础上增加了几百个病组，这就需要进一步提升成本管理的精细化程度。一旦遇到治疗效果不理想的情况，从患者角度可能认为是由于医院为了控费而治疗不足引起的，纠纷风险增大。DRG/DIP支付方式下医院成本管理所需要的数据已经不是财务会计所能承担的。从信息需求的广度上要求HRP、病案系统、物资管理、HIS收费、财务核算、检验系统等多系统数据信息共享共用，实现业务财务一体化；从信息需求的深度上要求通过数据深度挖掘，从“医院——科室——病种——项目——资源消耗”出发，深入分析成本发生的动因，进而找到成本管控点。四、DRG/DIP支付方式下医院成本管理转型及实践
医院成本管理的内容是对医院资源进行科学、有效的配置和使用。以往医院是通过总体工作量和次均变化水平，同时结合内外部环境、医院发展战略、学科布局、医改方向和科室特点等，从多维度进行收入成本预测。DRG/DIP支付方式的改革拓宽了现有收入、成本预测的根据及方式，从基于科室工作量的收入、成本预算转变为基于科室病种结构、病组临床路径成本消耗标准的收入成本预算管理方式。医院的成本管理工作不是要一味地追求降低成本，而是质量与安全优先，追求适宜的成本。临床诊疗以救治患者、保障质量安全为出发点，不能为控费而影响规范诊疗。在成本管理过程中如发现问题，比如数据质量问题、人员管理问题、采购业务问题、流程管理问题、风险漏洞、医疗技术问题等，应与业务端沟通，查找问题源头，多部门协同配合，有针对性地持续改进。医院成本管理所带来的效果并不仅体现在成本本身，而是整体运营与管理的提高。目前DRG成本核算的思路均是能够直接归集到DRG病组的成本直接计入（如药品、卫生材料成本），其他成本通过科室成本、医疗服务项目成本、服务单元成本等三种途径计算计入。各医院采用的病种成本核算方法及其特点如下。基于成本发生地的药品、卫生材料等直接计入病组成本，病房及手术成本通过科室成本分摊，医技检查成本通过项目成本计算相对较简便、容易，医院只要有科室成本核算的基础和一定水平的信息化水平即可实现，从科室成本直接到病组成本，成本溯源更清晰，需要注意分摊方法及分摊参数的选择是否合理，否则将影响成本计算的准确性。基于项目成本累加收入比法以项目收入在科室收入中的比重为分摊系数，将科室成本分摊到项目中去，操作简单，但当项目成本与价格相背离时，准确性不强。作业成本法以“服务项目消耗作业，作业消耗资源”为指导思想，根据医院的医疗业务流程和财务数据，归集项目直接费用，以成本动因作为间接费用的分配根据，分配计算项目间接成本。提高成本的可归属性和成本信息的客观性。科学划分作业流程是难点，需要高质量、精细化的数据支持，管理成本较高。点数成本法在科室成本四类二级分摊后，综合考虑项目的物质消耗、人力消耗及耗时、技术难度和风险程度，测算各医疗项目的分项点数，形成项目之间的比价关系，计算出各医疗项目的实际单位成本。相比作业成本法要操作简便些，减少了划分作业流程这项工作，同时在项目人力成本核算时考虑了技术难度和风险系数，使人力成本分配更加科学合理。要想核算精细，需要对每个项目中医生、护士的配备人数、服务耗时、设备使用、材料消耗等进行详细的调查，数据采集工作量较大，需要临床、医技科室人员的配合及信息系统的支持。基于服务单元利用医院患者病案首页费用记录的服务内容，将所有医疗服务项目按“大类概括、逐层细化”的原则划分为资源消耗相近的服务单元，确定服务单元的费用，和发生这些费用的实际成本进行比较，计算出服务单元的成本费用率，最终得出各病种组成本、收益、收益率，规避了复杂繁琐的项目成本核算工作，通过对大量病案数据的分析，可以提供一定区间内较为合理的病种成本数据，应用性强。服务单元成本费用率的计算未划分门诊、住院，且所有病组资源消耗均采用同一成本率，未考虑病组间在各医疗服务项目的消耗及技术风险难度等方面的差异性。不同的核算方法均存在一定优势与局限性，各医院要结合医院成本管理目标，使成本核算服务于医院管理的需要，抓重点、重要成本，兼顾数据准确性、及时性，同时考虑管理成本，从管理会计视角选择与医院管理水平、数据基础、信息化程度相匹配的成本核算方法。成本分析范围要从对财务数据的分析转向对财务及业务数据的分析，分析方法要从结构、趋势、指标分析转向以目标为导向的个性化分析，分析对象要从成本价值分析转向成本动因分析，执行主体要从财务部门转向全院各部门。分析的重点包括综合性资源配置决策分析、诊疗流程中的成本消耗分析、成本动因分析、成本责任分析、重点管理的成本内容分析等。成本分析为提升医院内部运营效率和精细化管理水平提供数据支持，同时成本分析数据也可以为医保部门定价及动态调整提供数据支持，更好地探索建立医院与医保的有效协商谈判机制，让医保支付与合理资源消耗更配比。在DRG/DIP即将试点的背景下，医疗费用管控的责任向各医疗机构转移的同时，也加大了医院的财务风险和管理压力，随着支付方式的转变，医院也急需转变成本管理方式。在资源配置对象上，由科室向病组细化延伸，制定更为精细的资源配置计划；在管理目标上，由控成本向追求适宜的成本转变，在质量与安全优先的前提下，追求适宜的成本，而非最低的成本，旨在通过改善管理来优化成本；在核算方式上，由基于财务制度的核算向管理会计的核算转变，选择适合自身医院条件、管理目标的核算方法；在分析思路上，实现分析范围、方法、对象由财务部门单打独斗向业务部门业务工作拓展，从而实现成本的寻根溯源，精准管理。通过一系列的转型策略，实现医院可持续发展、病人负担减轻、医保支付可承受的共赢局面。
注：本文为中国医药会计学会2020年招标课题研究成果（课题编号：YYKJ2020003）；第二作者张晓琦为本文通讯作者。
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来源：《中国总会计师》杂志
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