主要观点总结
本文报道了一位在陕西省人民医院心血管内一科的女性患者张勇的治疗过程。患者以间断胸闷胸痛为主诉入院，初步诊断为冠心病，急性冠脉综合征和尿毒症等。在治疗过程中，患者经历了一系列的检查和手术策略讨论，最终采取了介入治疗。手术过程复杂且面临高风险，但最终开通右冠和前降支，术后结果满意。医生张勇为主任医师，擅长复杂高危冠心病介入诊断及治疗手术，特别是在冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的经验。
关键观点总结
关键观点1: 患者基本信息及主诉
患者为女性，79岁，陕西省人民医院心血管内一科收治。以间断胸闷胸痛为主诉入院，初步诊断为冠心病，急性冠脉综合征和尿毒症等。
关键观点2: 病情及治疗过程
患者接受了多种检查以明确诊断，并进行了手术策略讨论。最终决定采取介入治疗，手术过程复杂且面临高风险。经过一系列手术操作，最终开通右冠和前降支，术后结果满意。
关键观点3: 医生介绍
医生张勇为主任医师，医学博士，科室业务副主任。毕业于西安交通大学医学院，具有丰富的临床经验和专业的技术背景。擅长复杂高危冠心病介入诊断及治疗手术，特别是在冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的经验。
正文
基本情况（女性，79岁）
主诉：以“间断胸闷胸痛1月，加重1天” 为主诉入院。1月前无明显诱因出现胸闷胸痛，入住外院，诊断为“冠心病，急性冠脉综合征，尿毒症”，治疗期间出现室颤意识丧失，心肺复苏成功后转入我院心内科继续治疗，造影示：右冠CTO，旋支CTO，前降支弥漫重度狭窄且向右冠提供逆灌注，3支血管均重度钙化，由于病情复杂，暂先下台和家属进一步沟通，制订下一步治疗，在内科治疗过程中，患者再次出现室颤意识丧失，心肺复苏成功，转入ICU给予气管插管有创呼吸机辅助呼吸支持、CRRT治疗，处于昏迷状态（给予了镇静）。既往史：“2型糖尿病”病史10年，“尿毒症”病史2年；无烟酒嗜好；查体：血压110/66mmHg，双肺呼吸音清，心率70次/分，心脏听诊未闻及杂音。（1）血常规示：HGB92g/L，PLT99ⅹ109/L ，WBC11.73ⅹ109/L；
（2）尿粪常规：未见明显异常；
（3）心肌酶示：CKMB11.3ng/ml ；
（4）高敏肌钙蛋白T：7.57ng/ml；
（5）肝功能电解质未见明显异常；
（6）肾功能：UREA32.92mmol/L，CRE487mmol/L，UA888mmol/L，GLU13.58mmol/L；
（7）血脂示：LDL-C 2.4mmol/L；
（8）凝血四项及D-二聚体未见明显异常；
（9）NT-proBNP 151949pg/ml；
（10）心脏超声（术前）：EF50%，左室下后壁回声增强，搏幅减低，左室心尖部搏幅减低，左室收缩功能正常低值，双肺渗出性改变并双侧胸腔少量积液；
（11）心电图。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ级（killip分级）；2型糖尿病；慢性肾功能不全（尿毒症期）。给予内科优化药物治疗后，仍有症状。
冠脉造影
右冠CTO，无明显入路；旋支CTO；前降支弥漫重度狭窄且向右冠提供逆灌注，3支血管均重度钙化。
手术策略与预案
（1）高龄、尿毒症、糖尿病、处于急性期，临床情况复杂，患者难以耐受CABG手术，决定选择介入治疗；（2）首选开通右冠，将前降支变为有保护的前降支，可明显降低手术风险；右冠无明显入路，并且尿毒症，血管严重钙化阻力较高，可采取主动内膜下操作技术如SideBase、Kunckle、Carlino等技术碎裂斑块，甚至主动进入松软的内膜下，找到“血管结构”；不可前向及平行导丝操作过多，以免形成大血肿，积极主动采取ADR技术，以提高右冠开通概率，且保证快速高效；
（3）前降支严重狭窄钙化迂曲，且向右冠提供逆灌注，预计PCI遇到困难较多，且需要做好旋磨准备，一旦出现急性闭塞或无复流，会同时累及右冠，将是致命性的，直接处理前降支风险大增，可做为备选方案；由于前降支严重钙化解剖结构复杂，通过前降支逆向策略同样风险非常高；
（4）做好克服钙化的准备，旋磨、震波球囊、激光；
（5）高危复杂患者，易出现心血管崩溃，ECMO血流动力学支持，术后立即CRRT。
手术过程
XTA导丝可感知入口但无法前行，触觉反馈特别硬，P200导丝找到血管结构但进入内膜下，调整失败，Corsair微导管无法跟进。决定Knuckle，破坏斑块，积极主动走内膜下，启动ADR操作，XT导丝Knuckle导丝疑似进入边支方向，多次折叠无法进入主支，决定Carlino，进一步破坏斑块并显示血管走行。P200导丝再次进入内膜下，目前双腔微导管可导入，决定浅尝辄止平行导丝技术，双腔微导管辅助，XTA溜缝失败、触觉反馈Gaia3、CP12导丝均明显偏软，平行穿刺均失败，换用CP8-20导丝平行穿刺进入真腔。
此时避免了ADR，但是ADR思想的胜利，保证了快速高效通过导丝；导丝通过后Corsair微导管旋转无法通过，小预扩球囊无法通过，Guidezilla辅助，1.0mm球囊爆破多个球囊（小心操作，注意CP8-20导丝穿破远端小血管）。
Corsair微导管来回秃噜几下，2.0mm预扩球囊、2.5后扩球囊均扩张可。
右冠最终结果满意（开通过程出现室颤2次，电除颤均成功，并随时调高ECMO流量，耗时1小时43分，生命体征平稳）。（1）右冠已经开通，对前降支是个强有力的保护，无论是球囊技术还是旋磨，处理前降支风险大大降低，且引起室颤猝死的原因高度和前降支有关；
（2）患者再次上台的机会比较小；
（3）术后继续CRRT，无需过多考虑造影剂用量；
（4）手术时间并不过长；
（5）目前生命体征平稳。鉴于以上理由，决定继续处理前降支。立足于旋磨，但尽量避免旋磨，以免引起无再流。斑块硬血管迂曲，Sion导丝通过困难，Corsair微导管辅助，XTR导丝大角度双弯塑形通过病变；
2.5mm、3.0mm后扩张球囊扩张效果可；
最终结果满意。
术后给予CRRT，有创呼吸机呼吸支持，观察生命体征平稳后撤除呼吸机，患者苏醒，对答切题，生命体征平稳，尿量2200ml/24小时。
（1）CHIP病人应权衡成功、安全、效率3个方面，严谨预案，心中有剑，以做到险中求胜，死里求生；
（2）主动内膜下操作技术结合ADR的思想可以快速高效开通严重钙化高阻力病变血管。
张勇毕业于西安交通大学医学院。国际认证ADR带教术者(ADR Proctor)，陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，西安市医学会胸痛专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂高危冠心病介入诊断及治疗手术，在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、高危复杂病变CHIP介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，CTO开通率在95%以上；熟练掌握IABP及ECMO心脏辅助器械治疗、冠状动脉钙化旋磨术、激光消融术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS、OCT在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用；熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项、陕西省人民医院拔尖人才项目支持基金1项、陕西省人民医院学科建设高质量发展首批项目1项，参与国家高技术研究发展计划（863计划）1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项；以第一或通讯作者发表包括Nature Communications论文29篇，其中SCI索引论文19篇；获陕西省科学技术进步二等奖1项、陕西省自然科学二等奖1项；主编专著1部，主译专著1部，参编专著1部。本文内容为《门诊》杂志原创内容
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