ESC 2017｜2017ESC双联抗血小板指南更新要点编译

一、CAD患者DAPT的发展历史

21年来，纳入225,000多名患者的35项RCT研究，使得DAPT成为心血管病药物治疗领域证据最坚实的策略之一。最为重要的是，DAPT已经从仅仅为了术后预防血栓事件，逐渐上升至二级预防策略的高度。该图总结了各项研究的时间（横轴）、样本量（圆圈的大小）、目标人群（圆圈的轮廓线：—支架植入时代DAPT的综合表现；—ACS急性期患者启动DAPT；--MI患者启动DAPT；—在一级预防中启动DAPT）、DAPT方案（圆圈的颜色）和疗程方案（纵轴）。

二、2017ESC DAPT指南有哪些更新

（一）较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别）

1. 拟行PCI前预先使用P2Y₁₂ 抑制剂（I）

2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I）

3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y₁₂ 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） 

4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） 

5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） 

6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） 

7. 不推荐常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ） 

（二）2017年的新推荐（括号里代表推荐级别） 

1. DAPT期间出现活动性出血，说明需要重新考虑DAPT的药物选择和疗程（I） 

2. DAPT启动后需要不断动态评估，决定DAPT的治疗时长（I） 

3. 当ACS植入支架的患者PRECISE-DAPT评分≥25时，P2Y₁₂ 抑制剂使用6个月应考虑停药（Ⅱa） 

4. SCAD（稳定型冠心病）药物球囊治疗后，建议DAPT6个月（Ⅱa） 

5. 在行侵入性治疗策略的NSTE-ACS患者应早期使用替格瑞洛或氯吡格雷（Ⅱa） 

6. 对于MI患者12个月后持续DAPT，替格瑞洛 60mg bid不优于其他口服P2Y₁₂ 抑制剂（Ⅲ） 

（三）新的概念及修订的概念 

1. 金属支架和DAPT疗程 

2. P2Y₁₂ 抑制剂之间的转换使用 

3. 推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISE DAPT评分；DAPT评分（Ⅱb A） 

4. 特殊情况下的DAPT治疗 （1）复杂PCI的定义 （2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群 （3）不同性别和特殊人群 

5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程 （1）药物治疗情况下 （2）CABG或心外科手术情况下 

6. 抗凝和DAPT （1）急性期和慢性期患者情况 （2）剂量方案

三、行PCI的高出血风险SCAD患者的DAPT疗程

（一）高出血风险（例如PRECISE-DAPT≥25分）的CAD患者，PCI术后DAPT建议3个月（Ⅱa，B）。其证据源于两项植入佐他莫司涂层支架后DAPT 3个月的研究。 

（二）如果SCAD患者3个月DAPT安全顾虑较多，可予考虑DAPT 1个月（Ⅱb，C）。在相同DAPT治疗1个月情况下，植入佐他莫司涂层支架或无聚合物涂层药物支架Biofreedom较裸支架可以减少再次介入、心肌梗死以及支架内血栓形成的风险。尚不清楚该结论是否适用于其他现有的DES。

四、DAPT在行CABG的ACS患者中的疗程建议（SCAD除非有合并或既往特殊情况，否则无DAPT指征）

同一框内药物按字母顺序排序而非优先级，除非有特殊说明，右上角标表示次选方案。

五、DAPT在行药物治疗的ACS患者中的疗程建议（SCAD除非有合并或既往特殊情况，否则无DAPT指征）

同一框内药物按字母顺序排序而非优先级，除非有特殊说明，右上角标表示次选方案。

六、急性期和慢性期P2Y₁₂ 互换的建议

七、有使用口服抗凝药（OAC）指征的PCI术后患者的双联抗血小板治疗策略

需要强调，氯吡格雷是唯一可以使用的P2Y₁₂ 抑制剂。

八、PCI术后接受DAPT治疗患者行择期非心脏手术的时机

（一）一个月内均不建议停用DAPT行择期手术（Ⅲ），如果有特殊情况围手术期必须停用DAPT，建议使用静脉内抗血小板药物，尤其是在支架植入1月以内的患者（Ⅱb，C）。

（二）择期非心脏手术围手术期抗血小板药物的管理方案

九、不同性别和特殊人群中的DAPT建议

1. 在男性和女性患者中，DAPT的类型和持续时间是相似的（Ⅰ A） 

2. 在治疗过程中，有可控的出血并发症指南推荐再次评估DAPT的类型、剂量和持续时间（IC） 

3. 在有或无糖尿病患者中，DAPT的时间和类型是相似的（Ⅱa B） 

4、在之前有血栓的患者中，特别是不存在相关的原因（缺乏坚持服药的或者支架相关的问题的机制）的患者中，DAPT的持续时间（＞12个月）需要延长（Ⅱa C） 

5. 在冠心病合并LEAD的患者中，DAPT的时间需要延长（＞12个月）（Ⅱb B） 

6. 在经历复杂PCI手术的患者中，DAPT的时间需要延长（＞6个月）（Ⅱb B）

十、DAPT合并或不合并OAC治疗期间的出血事件及其对策

（一）轻微出血事件 

1. 定义：不需要药物干预或进一步评估的出血事件（皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的结膜出血） 

2. 对策 （1）继续双抗 （2）继续口服OAC或者跳过一次再服用OAC; （3）其他措施：缓解病人焦虑、与病人谈论和确定可能的预防策略、告诉病人药物治疗依从性的重要性。 

（二）严重出血事件： 

1. 定义：任何严重的威胁病人生命的出血（大量泌尿系统、呼吸系统、上/下消化道出血、活动性颅内出血、窦或眼内出血、任何出血引起的血流动力学不稳定） 

 2. 对策： （1）立刻停止全部的抗血栓药物 （2）一旦出血停止,再次评估DAPT 或SAPT的需要情况、在上消化道出血患者中优先使用P2Y₁₂ 抑制剂 （3）停止OAC药物和使用OAC的拮抗药； （4）其他措施：如果低血压，需关注出入量；不需考虑Hb的值而输入红细胞；输入血小板；如果消化道出血发生，考虑静滴PPI；如果可能的话，急诊外科或内窥镜治疗出血。