除了前五篇所写到的内容，最后一期针对“左心室辅助植入后的抗栓治疗策略”这一主题，
北京安贞医院刘彤教授
将分析“优化血液相容事件的其他干预措施”。
优化血液相容事件的其他干预措施
（一）CF-LVAD的管理
血栓形成是一个复杂的过程，会涉及到泵类型、泵流量、感染、抗凝治疗以及血压等多种因素，值得注意的是，左心室的大小尺寸在这其中同样重要。连续流左心室辅助装置（CF-LVAD）的入血管（Inflow cannula，IC）在左心室腔内的正确放置非常关键，特别是定位IC时，应将其朝向二尖瓣装置以实现最佳效果[1]。
图1（A）LVAD支持下心脏内血栓形成的部位；（B）心脏移植时在LVAD IC周围观察到的血栓形成（来源：Artif Organs. 2020 Sep;44(9):939-946.）
PREVENT研究指出，HM-II泵的植入位置，直接影响到LVAD患者植入后6月的无事件生存率和不良事件发生率。调整泵速和抗凝治疗的差异后，IC与泵体、二尖瓣垂直平面的角度是泵血栓形成的独立风险因素（风险比=3.6；95% 置信区间=1.5–8.9；p=0.006）[2]。LVAD患者的体重变化或心室重构，均可引起器械部件的位置改变，临床随访须定期通过X光、超声心动图或心脏门控CT等影像学检查，对IC和泵的位置进行评估[3]。在已出现IC血栓的情况下，应全面评估保守治疗方案，避免不必要的手术修正。
图2 胸部X线下评估LVAD的参数。（A）囊袋深度；（B）IC相对于泵体的角度；（C）IC相对于垂直方向（脊柱平行）的角度（来源：ASAIO J. 2019 Mar/Apr;65(3):227-232.）
图3 胸部X线下测量IC的角度（AIC），（A）LVAD IC位置和角度正常；（B）角度异常，需要干预（来源：Ochsner Journal. 18;131-135, 2018.）
另一方面，CF-LVAD的泵速是根据患者的体重和身高计算得出的，通过坡度测试（Ramp testing）来优化泵速[4]：第一步先降低泵速，获取超声心动图和血液动力学数据；随后逐步增加泵速，并在每个阶段重复收集相关数据。当血流动力学指标达到以下标准：肺毛细血管楔压（Pulmonary artery wedge pressure，PCWP）<18mmHg，中心静脉压（Central venous pressure，CVP）<12mmHg，心脏指数（Cardiac index，CI）>2.2L/min
/m2，即可认为是最佳泵速。最佳泵速能够保证主动脉瓣的间歇性开放，维持室间隔的中间位置，同时不增加主动脉或三尖瓣的反流，也不导致右心室扩张。经泵速优化后，临床上未观察到出血并发症的增加，血红蛋白水平也能保持稳定[5]。
图4 根据CVP 12mmHg和PCWP 18mmHg，将患者的测试结果分为四个象限，（左下）正常；（左上）左心衰竭；（右上）液体超负荷，和（右下）右心衰竭。（A）基线速度设置和（B）最终速度设置下的第一次测试结果；（C）基线速度设置和（D）最终速度设置下的第二次测试结果
（来源：ASAIO Journal. 2018;64:701-707.）
低流量报警，通常提示人工血管移植物（Outflow graft，OG）发生了阻塞，因此预防OG扭曲也很重要。约6%的LVAD患者会出现了血流动力学上明显的OG阻塞，平均阻塞时间为LVAD植入后2年，临床表现包括伴有低流量警报的全身不适、进行性呼吸困难、急性失代偿性心力衰竭、心源性休克和院外心脏骤停（Out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）。
在2020年的一篇病例报道中[6]，51岁的HM-3 LVAD患者因OG术后纽结和纤维蛋白团形成，使得OG阻塞，导致了LVAD流量减少和复发心力衰竭，如下图5。术者通过左侧开胸手术解除纽结，并去除纤维蛋白块，成功治疗了该名患者
。也有报道通过介入治疗，譬如球囊+覆膜支架来治疗扭曲狭窄部位[7]，如下图6。
临床上，通过CTA等检查，可定期对人工血管移植物的走向进行评估。
图5 （A）计算机断层扫描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）多平面重建（Multiplanar reformation，MPR）显示，患者OG横截面积0.34cm2（正常1.7cm2）;（B）容量再现技术（Volume rendering technique，VRT）显示与图（A）中的狭窄（红色箭头）和OG中段严重扭曲（黄色箭头）（来源：J Card Surg. 2020;35:2853-2856.）
图6 一名37岁男性，4年前因嗜铬细胞瘤和应激性不可逆性心肌病接受了HeartWare HVAD，本次因全身不适和低流量报警入院。（A）（B）CTA显示HVAD OG阻塞（白色箭头）；（C）IVUS证实；（D）采用球囊扩张覆膜支架（Advanta V12，12*41mm）进行治疗；（E）LVAD流量增加至3.5L/min，复查造影效果良好；（F）（G）复查CTA验证；（H）HVAD日志显示，术前4天泵流量突然下降，在介入治疗后恢复正常（来源：EuroIntervention. 2022;18:e353-e354.）
（二）血压的管理
CF-LVAD患者的血压控制，一直是医疗管理的焦点，随着患者生存率的提高，临床医生也越来越关注如何最小化临床不良事件，包括卒中和泵血栓（Pump thrombosis，PT）。MOMENTUM 3研究的数据分析比较了全磁悬浮CF-LVAD HM-3与HM-II，结果显示血压与卒中之间并无直接联系。与之相对，器械类型是卒中的最显著风险因素，HM-3的卒中发生率比HM-II低了3.3倍[8]。
I
NTERMACS的数据显示，当CF-LVAD患者血压处于最低和最高四分位数[（平均多普勒压≤80mmHg和≥105
mmHg
，平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）≤75
mmHg
和≥90
mmHg
）]时，生存率有所下降。值得注意的是，不同血压类别（低、正常、高、非常高）导致的卒中风险与血压的测量方式有关。作为连续变量进行评估时，无论袖带测量MAP还是超声多普勒测压，血压与卒中之间并无关联。而相反，根据收缩压（Systolic blood pressure，SBP）评估血压时，平均SBP较高（每增加10mmHg，风险比HR 1.07，p=0.001）与卒中显著相关，平均SBP高和非常高（≥108mmHg）的患者卒中风险最高[9]。
综合考虑，维持非脉动性CF-LVAD患者的多普勒压力在80-100mmHg，脉动泵患者的MAP在75-90mmHg，可能是实现最大生存率并减少血栓栓塞事件的关键，尽管这一结论仍需要更多的临床随机对照数据支持。现有证据显示，对于能够耐受药物管理的CF-LVAD患者，使用目标导向的药物治疗来管理血压是合理的。
（三）左心耳封堵/房颤
2019年，美国研究者发现在CF-LVAD植入时同时进行左心耳封堵（Left atrial appendage occlusion，LAAO）与降低血栓栓塞事件有关，且这一效果并不依赖于患者是否合并有心房颤动[10]。
图7 在LVAD术中同时行LAAO的患者，随访期间血栓栓塞事件的发生率较低（来源：Ann Thorac Surg. 2019;107:1181-7.）
在对INTERMACS数据库，2012年5月至2013年12月期间的3,909名LVAD患者进行回顾性分析显示，房颤并未显示出与血栓栓塞事件的增加或生存率的降低有相关性[11]。一篇
包含有6,351名患者的荟萃分析也证实，房颤对血栓栓塞事件、卒中或PT没有显著影响[12]。这一结论，得到了2020年另一篇包含769名患者的单中心研究的验证，CF-LVAD患者是否伴有房颤，对其生存率、PT或血栓栓塞事件没有显著影响[13]。
Enriquez等人进一步对单中心HM-II LVAD患者的房颤进行分层，发现阵发性房颤患者相关事件的风险未见升高；而持续性房颤则与增加的死亡率和心衰住院率独立相关，但与单纯的死亡没有关系[14]。总而言之，在CF-LVAD植入后，左心室卸载对心脏电解剖重构的影响，以及LVAD对房颤其他可能积极、消极影响，目前也需要进一步的临床研究来探讨。
心力衰竭是一个全球性的健康危机，并呈不断加剧的态势。在缺乏捐赠器官的当下，左心室辅助装置LVAD已成为一种可行的替代方案。然而，虽过去十余年中，LVAD患者的存活率显著提升，
器械的血液相容性也在不断改善，
但其植入后对内皮功能造成损伤，引起出血或血栓栓塞事件的发生。为预防血栓事件同时尽量减少出血发生率，必须谨慎地进行抗栓治疗。在这连续六期抗栓治疗的分析中，我们已经看到，目前世界范围内已有一系列的抗栓方案正在或即将进行研究，但仍然缺乏对最新一代器械多种方案的直接比较。鉴于此，我们也仍需要在临床实践中不断寻求最适合每位LVAD患者的抗栓治疗策略。最后，期待未来能够通过精心设计的随机对照试验，直接比较不同治疗方式的效果，为LVAD患者的抗栓治疗提供更多见解，促使其更规范。
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引用文献：
1.
Mojgan Ghodrati, Alexander Maurer, Thomas Schloglhofer, et al. The influence of left ventricular assist device inflow cannula position on thrombosis risk. Artif Organs. 2020 Sep;44(9):939-946.
2.
Ahmet Kilic, John Ransom, Simon Maltais, et al. Pump position impacts HeartMate II left ventricular assist device thrombosis. ASAIO J. 2019 Mar/Apr;65(3):227-232.
3.
