刚刚！国家医保局重磅发文，
事关全国公立医院、械企！
7月23日，国家医疗保障局办公室印发《关于按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》），以及
《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》、《按病种分值（DIP）付费病种库2.0版》
。
（文末附原文）
据
了解，新版DRG核心分组重点对
重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科
等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的核心分组共409组，
较上一版增加33组
；而新版DIP病种库包括核心病种9520组，
较上一版减少2033组
，结构更加合理。
业内皆知，
DRG/DIP医保支付方式改革完成之日，
就是院内药耗竞争格局重塑之时。
早在2021年11月，国家医保局就下发通知，
用3年时间
全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，
到2025年底
，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
近日，据国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍：
截止
目前，已有384个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革，占比超过了90％。
预计今年年底，能够顺利完成支付方式改革三年行动计划的预期目标。
DRG/DIP付费全国推行，将彻底
打破各地医院与医保管理机构间的信息壁垒
，依托大数据和分值系统，医保部门得以
对病人的用药、耗材使用及收费进行实时、全面的监控
。
同时，倒逼医院管理者采取行动，
优化业务流程、严控成本
，从而提升医院的精细化管理能力。
按照此前国家医保局强调，未来DRG/DIP付费的价格监控下，
耗材进院将必须遵守以下3个标准
，即
临床必需、安全有效、费用适宜
。
能否提供高性价比产品为医院进行“省钱”，将是关键所在。
这也就意味着
，
2025年2.0版分组全面落地后
，医院势必会
对经销商进行新一轮严格的筛选
，
械企“老一套”营销模式，要彻底变天了！
当然，除了“性价比”，还有更高阶的选择。
众所周知，DRG/DIP付费改革并不是简单地为了控费，而是引导临床向低成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变，实现医保基金、医院、患者三方共赢。
但这一模式在实际运行中，可能导致医院
为控制成本
而限制创新药品和器械的使用
，使得创新药品和器械的推广和应用受到制约，甚至
导致部分医院
尤其是血液科、肿瘤科等科室
亏损面扩大。
DRG是基于本
统筹区域内的前3年历史平均数据
确定具体支付标准，是
无法完全覆盖创新性诊疗方案的。
但随着医疗技术的迅速发展与创新药品、创新技术的应用推广，同一疾病的治疗方案与治疗成本将有可能发生较大变化，由此导致使用新药、新技术、新疗法的病组或科室会在一段时间内产生持续亏损，
也使得医院不敢使用创新器械、产品。
针对这一问题，本次国家医保局也针对性地提出了解决办法。
-
要用好
特例单议机制
，对因
住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等
不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。
特例单议数量原则上为DRG出院
总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内
。
统筹地区应
按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议
，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，
及时予以补偿。
也就是说，
创新医疗器械在应用初期可不纳入DRG付费范畴
，享有一定期限的“豁免权”。
那么问题来了。
什么样的创新医疗器械可以纳入“豁免”范畴？
2022年7月，
北京市
医保局就发布了《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》，成为
全国首个推出系统化DRG付费除外机制的城市
，将部分符合条件的创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目可以不按DRG方式支付，单独据实支付。
根据办法，
符合要求的创新药/创新医疗器械，其创新性主要需要满足两点：
今年4月，北京市医疗保障局在《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》再次强调，
不断完善CHS-DRG付费新药新技术除外支付机制
；推进《中关村创新医疗器械产品目录》和首台（套）重大技术装备目录产品进医院，
实施创新药械“随批随进”
，以及
创新医疗器械涉及的诊疗项目，不受医疗机构总额预算指标限制
等一系列措施，支持创新药械发展、入院。
7月8日，人民日报发布了《277个创新医疗器械获批上市》。据国家药监局介绍：
截至目前，国家药监局已经批准277个创新医疗器械上市
，其中
2024年以来批准27个
。
毫无疑问，在医保支付方式改革的“组合拳”下，
大批
低性价比产品经销商面临淘汰
。
反之，在DRG/DIP付费新政助力下，创新医疗器械开始步入长期繁荣期，于相关经销商而言，这同样是行业
大变革之下诞生的新机遇。
除此以外，《通知》的发布也为
长期受公立医院“回款难”困扰的企业，点亮了希望之光。
为强化医保基金结算清算效能，《通知》提出了四大核心举措：
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一是
加速基金清算流程
，确保次年6月底前完成年度清算，并优化月结算机制，力求
结算时间不超过30个工作日
；
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二是通过基金预付机制，根据基金结余情况，合理预付定点医疗机构资金，以缓解其资金压力；
-
三是
全面排查并清理历史遗留的医保应付未付费
用
，
今年9月底前
，各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理；
-
四是探索
异地就医费用管理新路径，纳入DRG/DIP管理体系。
显然，随着
医院资金状况的改善
，
企业“回款难”问题有望迎来根本性转机。
最后，《通知》还指出，要
探索成立“医保数据工作组”
，由
不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人
，成员每年更换调整。配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。
可以说，
国家医保局这一则《通知》
不仅
标志着公立医院医保支付改革迈出新步伐
，对药械企业而言也是一次深远的变革。
面对日新月异的市场环境，药械企业只有持续强化产品创新、提升合规管理能力，方能站稳脚跟，实现长远发展。
附：《通知》全文
