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遇到急性肺栓塞，抗凝药物这么用一定不会出错！

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-03-07 22:56

正文

急性肺栓塞（PTE）是导致死亡的常见疾病，每年可造成 50000～200000 人死亡。在心血管疾病中，肺栓塞是继冠心病和卒中导致死亡的第三大病因 ^[1-2] 。在急性肺栓塞患者中，及时抗凝是预防早期死亡和静脉血栓栓塞（VTE）再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗；而所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证的患者，则需要立即开始抗凝治疗 ^[1] 。

那么我们该如何个体化选择抗凝药物？在抗凝过程中我们又该注意什么呢？

一

抗凝药物的种类、作用机制及作用靶点 ^[3]

表 1 抗凝药物的分类、代表药物及作用靶点

图 1 抗凝药物的作用机制示意图

二

抗凝药物的用法用量及注意事项 ^[4]

表 2 胃肠外抗凝药物的用法用量及注意事项

表 3 口服抗凝药物的用法用量及注意事项

三

^{不同情况下的抗凝药物选择}

1. 不同危险分层的抗凝药选择 ^[6]

表 4. 血栓栓塞症危险分层表

表 5. 不同危险分层的抗凝药选择

2. 妊娠期患者抗凝药物选择 ^[4]

表 6. 妊娠期合并急性 PTE 的抗凝药物选择

3. 肝功能不全患者抗凝药物选择 ^[7]

1）胃肠外抗凝药物：普通肝素应根据 APTT 调整剂量；低分子肝素谨慎使用，剂量需遵循个体化原则；磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班，均谨慎使用。

2）口服抗凝药物：华法林应谨慎使用；新型口服抗凝药物的选择及用法见表 7。

表 7 肝功能异常患者新型口服抗凝药的选择

4. 肾功能异常患者抗凝药物选择 ^[7]

1）胃肠外抗凝药物用法见表 8。

表 8 肾功能异常患者胃肠外抗凝药物的剂量调整

2）口服抗凝药物：华法林应根据 INR 调整剂量；新型口服抗凝药物的选择及用法见表 9。

表 9 肾功能异常患者口服抗凝药物的剂量调整

5. 合并恶性肿瘤患者药物选择： 长期抗凝推荐选择 LWMH ^[6] 。对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑使用将依度沙班或利伐沙班作为低分子肝素的替代药物。而对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，使用 DOACs 增加患者出血风险，需谨慎使用 ^[8] 。

6. 当患者存在血小板计数减少合并血栓 ^[7]

1）当血小板计数＞ 50×10 ⁹ /L 时，可全剂量使用抗凝药物；当血小板计数为 25～50×10 ⁹ /L 时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当血小板计数＜ 25×10 ⁹ /L 时，应避免使用抗凝药物。

2）HIT 患者抗凝药物的选择：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、DOACs。

7. 对于抗磷脂抗体综合征患者， 推荐服用维生素 K 拮抗剂无限期治疗 ^[8] 。

8. 溶栓前后的抗凝药物选择：

急性高危 PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选 UFH。

溶栓治疗结束后，应每 2～4 小时测定 1 次 APTT，当其水平 < 正常值的 2 倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用 UFH 抗凝，然后再切换到 LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等更为安全 ^[4] 。

四

应用抗凝药物的其他注意事项

1. 抗凝药的疗程 ^[4][6]

图 2 急性肺栓塞的抗凝疗程图（点开放大看）

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需要补充的是：

❶ 急性 PTE 是否要进行延展期抗凝治疗，需要动态评估，充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。

❷ 在抗凝治疗期间出现 PTE 复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，予进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性 VTE 时，需积极寻找存在潜在的疾病。

❸ 在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行 VTE 二级预防。

2. PTE 抗凝并发症及处理 ^[9]

1）出血：

基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血 (表 10)。

表 10 活动期出血的分类及定义

对于大出血需要立刻停止应用抗凝药物，行补液输血支持，监测血常规、出凝血指标，并采取止血措施：包括对于局部出血进行加压包扎或者手术干预、全身使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、重组Ⅶ因子等来补充丢失的凝血因子以及使用抗凝药物的拮抗剂，如维生素 K 拮抗华法林、鱼精蛋白拮抗普通肝素或者低分子肝素。对于 DOACs，由于其半衰期较短、代谢快、停药后抗凝作用消失快，一般无须使用特异性拮抗剂，仅在特殊严重出血情况使用，目前达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗已经进入国内，Xa 因子的拮抗剂尚未进入我国，但费用均较高。

遇到急性肺栓塞，抗凝药物这么用一定不会出错！

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