糖尿病患者麻醉的相关问题及解答系列之三

临 

床 

病 

例 

问 

答 

答：据报道，关节僵硬综合征在青少年糖尿病患者中的发生率近1/4。除了关节僵硬以外，典型表现还有身材矮小和紧绷的蜡样皮肤。这些变化是由胶原组织的糖化作用引起的，胶原组织的糖化作用也会引起糖化血红蛋白（HbA1C）的合成增加。HbA1C是经常用来监测糖尿病控制情况的指标。如果颞下颌关节、枕寰关节、脊柱颈段受到影响，将会导致头颈活动受限，从而使气管插管困难。

    糖尿病患者中自主神经系统疾病的发生率约为1/10。在老年人群中，尤其同时患有高血压者，此病的发生率增加4~5倍。自主神经系统的症状包括无汗、早期饱胀感、直立性低血压、胃反流和深呼吸时缺乏脉搏变化。阳痿和家族性自主神经系统功能异常的膀胱引起泌尿系统也可以出现。自主神经系统病的发生提示发病率和死亡率的增加。直立性低血压在围术期很常见，并可能在术后变得更为严重。有呼吸心搏停止的危险时，患者对心肌缺血将不再感到疼痛。胃轻瘫使此类患者更易发生恶心、呕吐、反流和误吸。

答：术前评估决定术前准备，原则如下：

   补液：由于腹部疼痛和不适引起的进水不足，同时伴随的呕吐，糖尿引起的渗透性利尿极有可能导致此患者脱水。因此，应该尽快纠正现存的任何类型的脱水。生理盐水或0.45%的盐水是较好的静脉输液，因为这时的血糖水平已经升高了。

     糖尿病治疗药物的调整：糖尿病的药物治疗繁杂，在手术前是否需要改变胰岛素的用药方案尚存争议。一些新的降血糖药物，如阿卡波糖（拜糖平），为α葡萄糖苷酶抑制剂，具有竞争性和可逆性抑制小肠中碳水化合物的分解，延缓葡萄糖的吸收速度，从而引起降血糖的作用。罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（艾汀）为胰岛素受体增敏剂，从而降低血糖，此前的代表药物为曲格列酮，因其有肝脏损害而退出市场。上述药物不会因禁食引起低血糖，也不需要在术前调整剂量。

     对已有口服降糖药物治疗者，血糖控制不理想，拟行中、大手术，主张术前48小时改用正规胰岛素（RI）治疗。已用胰岛素控制血糖的患者管理复杂。对入院准备手术的禁食患者，一般的做法是先建立静脉通路给予葡萄糖的同时按以前早晨剂量的1/3~1/2给中、长效胰岛素，如低精蛋白锌胰岛素（NPH）或者鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。但应该提倡使用RI，可通过手指血糖检查进一步调整剂量，一般4~6小时查一次。血糖过低是较为严重的并发症且常被忽视，应注意低血糖症状可被同时应用的β受体阻滞剂所掩盖，有时延迟数月才被发现。通常的做法是口服降糖药的患者在手术前1天服用最后一次。

    长期口服磺脲类药物者可因禁食引发低血糖发作，在择期手术患者，这类药物应在数天前停用或减量使用。感染和应激能够增加胰岛素的需要量，这两者是使患者发生高血糖的原因。在这样的患者，胰岛素的用法可以是每小时给小剂量（5~10单位静脉注射），也可以用泵以1~2单位每小时的速度持续静脉输注。应该利用每小时血和尿中的葡萄糖和丙酮的测定来监控这种治疗。根据血液检查的结果调整酸碱和电解质平衡。一旦获得阳性培养样本就应该使用抗生素。

    其他用药的调整：其他的情况如高血压、心绞痛要正常服药治疗到术前。胃轻瘫的患者应给予甲氧氯普胺或H2受体阻滞剂，不能口服的可胃肠外给药。