临床实践指南的更新极大地推动了诊疗规范化的进程。在不到一年内，以「快速、准确」特点著称的《美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）指南》已更新了十一个版本。本文中笔者与您一同梳理 2024 年该指南的更新亮点内容。一、2024 Version 1 版本在 2023 Version 5 版本的基础上做了如下调整：- 第一句修改：将「从颅底到膝盖或全身进行FDG-PET/CT 检查」改为「从颅底到大腿中部进行 FDG-PET/CT 检查」（同样适用于 DIAG-3，NSCL-3、NSCL-5、NSCL-8、NSCL-11、NSCL-13 至 NSCL-15 的脚注 k）；
- 第三句修订：感染或炎症均可能导致 FDG-PET/CT 结果呈假阳性，包括无肺癌但伴局部感染、有肺癌伴相关感染（如梗阻性）、有肺癌伴相关炎症（如结节、实质、胸膜）（同样适用于 DIAG-3）；
- 最后一句修订：如果 FDG-PET/CT 假阴性结果是由于肿瘤活性低或细胞成分少所致，则有必要进行 CT 随访或活检（同样适用于 DIAG-3）；
➤ 注脚修订：
没有组织学诊断确认的情况下可考虑经验性治疗；在治疗之前，需要进行多学科评估，包括涉及组织学诊断（胸部外科手术、介入肺病学和介入放射学）的内科医生和专家参与，以确定最安全和最有效的活检方法，或就活检风险、肺癌临床诊断以及治疗的必要性达成共识（同样适用于 DIAG-3，NSCL-2，NSCL-3 的注脚）；
➤ 条目 1 的子条目修改内容如下：
对潜在的 I 期肺癌是否进行术前活检应根据检测前的恶性肿瘤概率来决定。- 其中需考虑的因素包括危险因素，影像学表现（可与既往胸部影像或 FDG-PET/CT 检查进行对比），疫区居住史[现在或以前居住于存在流行性传染性肺病（如真菌、分枝杆菌感染）的地区]以及其他潜在因素；
- 对于检测前高度怀疑恶性的 IA 期肺癌患者在手术前不需要活检，因为活检增加了时间、成本和操作风险，并且也可能不需要用于治疗决策；
- 如果术前未获得组织学诊断，那么在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除之前，有必要进行术中快速冰冻活检（如楔形切除、针吸活检）；
- 存在以下情况者需进行术前活检：1、通过微创活检诊断为非肺癌的可能性至少为中度（at least moderately likely），如真菌引起的肉芽肿结节；2、怀疑为 IB 期及以上的肺癌患者，可能需要术前新辅助治疗；3、术中诊断存在困难或风险较大；4、在立体定向消融放疗（SABR）前需明确诊断；
➤ 增加脚注 2：在治疗前，需要进行多学科评估，包括治疗医生和组织诊断专家（胸外科、介入肺病学和介入放射学），以确定最安全和最有效的活检方法，或就活检的风险及难度、肺癌的临床诊断结果、治疗必行性达成共识；
➤ 新增左前纵隔切开术 /Chamberlain 术；➤ 外周型（外三分之一）肺结节患者可从导航支气管镜（包括机器人）、径向支气管内超声（EBUS）或经皮针吸活检（TTNA）中获益；➤ 伴有胸腔积液的肺癌患者应接受胸腔穿刺术和细胞学检查，初次胸腔穿刺术的胸水细胞学检查阴性结果并不能排除胸膜转移。如果胸腔积液是淋巴细胞性渗出物，而胸腔积液细胞学检查阴性，在开始治疗前应考虑再次胸腔穿刺术或胸腔镜检查；➤ 重新定义无法手术的类别：无法手术、胸外科医生评估手术风险高以及胸外科会诊后拒绝手术者；➤ 图像引导热消融（IGTA）治疗（如冷冻、微波、射频消融）可能是部分未接受 SABR 或 RT 患者的一种选择；➤ 在新辅助治疗后的评估部分，将「纵隔淋巴结阴性」改为「无淋巴结病变」；建议对高危 IB、II 期患者进行辅助化疗；➤ 「纵隔淋巴结阳性」改为「N1 或 N2 淋巴结转移」；➤ 注脚修订：高危因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，排除高分化神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、脏层胸膜受累和未知的淋巴结转移（Nx）。这些因素可能不能作为辅助化疗的唯一考量因素，但在确定辅助化疗时需要纳入综合考虑（同样适用于 NSCL-9）；➤ 将「近端呼吸道或纵隔」改为「气管/隆突或纵隔」；
➤ 对于接受序贯放化疗的患者，可考虑将度伐利尤单抗作为巩固免疫治疗；
➤ 全身治疗或同步放化疗或化疗：对于术后切缘阴性、切缘阳性二次切除后的患者，新增全身辅助治疗；➤ 修改纵隔活检分类：将 T1-3、N0-1（含同叶多个结节的 T3）改为 3 类；T1N0：新增可手术和不可手术两类；- 可手术：推荐术前系统治疗后的手术探查和切除 + 纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结采样；同时新增术后辅助治疗；
- 不可手术：对于无法手术、胸外科医生评估手术风险高以及胸外科会诊后拒绝手术的患者，新增根治性放疗，特别是 SABR；
- 不可手术：对于无法手术、胸外科医生评估手术风险高以及胸外科会诊后拒绝手术的患者，新增根治性放疗，特别是 SABR；也可对高危 II 期患者进行辅助化疗；
- 可手术：推荐术前系统治疗后的手术切除 + 纵隔淋巴结清扫或系统淋巴结采样；同时新增术后辅助治疗；
- 不可手术：对于无法手术、胸外科医生评估手术风险高以及胸外科会诊后拒绝手术的患者，新增根治性同步放化疗；新增度伐利尤单抗巩固免疫治疗；
➤ T3（侵袭性）、N2、M0 合并 T1-2、T3（非侵袭性）、N2、M0：新增 T1-3N2M0 亚类；- 推荐诱导性全身治疗后手术 ± RT：新增全身辅助治疗；
- 部分 N2 期患者（一般情况良好、单站非大块 N2 淋巴结转移、只需要肺叶切除术）可以考虑全身治疗后手术。
➤ 孤立肺结节、同叶（T3N0-1）或同侧非原发肺叶结节（T4N0-1）：对于术后切缘阴性患者，修改辅助治疗选择：化疗、全身辅助治疗或序贯化疗 + 放疗；➤ 如果没有足够的组织进行全基因型检测，可通过重复活检和/或血浆检测进行 EGFR、KRAS、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET、RET 和 ERBB2（HER2）基因的完整分型检测；对于同时或按顺序进行组织和血浆检测均可接受，但是同时检测可以缩短检测结果的时间，应在适当的临床情况下加以考虑。➤ 如果一种方法检测结果阴性，即没有明确的驱动基因突变，则可选择另一种补充方法。如果发现了临床上可治疗的基因突变，根据已确定的基因突变开始治疗是合理的。如果这些都不可行，则根据现有的结果指导治疗，如果结果不明，则将这些患者视为无驱动基因。➤ 一线治疗，其他推荐：新增奥希替尼 + 培美曲塞 + 顺铂或卡铂（非鳞癌）；➤ 如果全身治疗方案包含免疫检查点抑制剂，医生应该意识到此类药物的半衰期较长，当奥希替尼联合或序贯免疫检查点抑制剂时应及时报告不良事件数据。通常肺炎不良事件在前 3 个月内的发生率较高； ➤ 后续治疗：新增 amivantamab + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌）；➤ 建议在进展后进行二次活检以排除小细胞肺癌转化（约 6%），以及进行组织活检或血浆基因检测以评估耐药机制；➤ 一线治疗：新增 amivantamab + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌）；➤ 一线治疗：将系统治疗改为以 PD-L1 状态为基础的系统治疗；
➤ 删除脚注：adagrasib 和 sotorasib 具有相似的作用机制，不建议在进展时在这两种药物之间切换；
➤ 洛拉替尼：删除「 ALK G1202R 」限定词；➤ 新增注脚：洛拉替尼是耐药突变的一个选择，如ALK G1202R和L1196M突变（除外 L1196M/G1202R 复合突变）；➤ 新增瑞普替尼（repotrectinib）为首选一线治疗方案；➤ 脑转移灶：恩曲替尼或瑞普替尼（既往使用过克唑替尼或塞瑞替尼）；
➤ 无论 PD-L1 状态如何，阿替利珠单抗单药治疗都是 PS 3 分患者的一种治疗选择；➤ 对于外周型 T1abN0 患者应强烈建议行亚肺叶切除术（肺段切除和楔形切除）；➤ 对于部分肺功能储备较差或合并其他重大疾病不宜行肺叶切除术的患者，可行肺段切除术（首选）或楔形切除术；➤ 删除内容：肺功能储备较差或合并其他重大疾病不宜行肺叶切除术；外周 ≤ 2 cm 肺结节伴单纯原位腺癌组织学诊断、CT 上结节呈 ≥ 50% 磨玻璃样改变或影像学监测证实倍增时间很长（≥ 400 天）；➤ 对于没有解剖学或手术禁忌症的患者，只要不违背胸部手术的肿瘤学和解剖原则，应强烈推荐微创手术（VATS；电视辅助胸腔镜手术）或（机器人辅助手术）。机器人手术只能由经验丰富、技术熟练的外科医生进行；➤ 机器人辅助肺切除术的研究表明，当由经验丰富的机器人外科医生进行手术时，其手术效果并不逊色于传统的 VATS 手术；
➤ 切缘和淋巴结评估：N1 和 N2 淋巴结切除和标测应该是肺癌切除的常规组成部分，至少一站 N1 和三站 N2 淋巴结取样或完整清扫；➤ 对于 IIIA 期 N2 期淋巴结转移患者，需要进行正规的同侧纵隔淋巴清扫术；可将可切除的 IIIA 期 N2 期患者转诊至放射肿瘤科；
➤ 强化手术在 IIIA 期 N2 期 NSCLC患者中的作用；
➤ 可使用更先进的技术以保证放疗的安全性，包括但不限于 4D-CT、FDG-PET/CT 和/或 MRI、IMRT/VMAT、IGRT、运动管理和质子治疗等；➤ 在回顾性研究中，与基于 3D 的被动散射质子治疗相比，调强质子治疗（IMPT）被证明可以减少 III 期 NSCLC 的毒性；
➤ 放疗的模拟、规划和实施：当使用 SABR、3D-CRT/IMRT 和靶区周围具有陡峭剂量梯度的质子治疗时，当相邻危险器官（OARs）非常接近高剂量区域时，以及当使用复杂的运动管理技术时，建议使用 IGRT（包括但不限于正交对平面成像和/或体积成像（例如 CBCT、滑轨 CTl 或 MRI）；
➤ 对于早期 NSCLC（I 期，部分淋巴结阴性的 IIA 期）患者，SABR/SBRT 取得了良好的肿瘤控制率和总生存率，优于传统的分割放射治疗。虽然 SABR 没有被证明等同于肺叶切除术，但一些前瞻性研究已经证明了两者具有相似的总生存率和肿瘤特异性生存率，并减轻了急性毒性；对于手术风险较高的患者（能够耐受亚肺叶切除术，但不能耐受肺叶切除术；如年龄 ≥ 75 岁、心肺功能差），SABR 也是一个合适的选择；➤ 更低分割或剂量强化的常规分割 3D-CRT 方案高度适形放疗（首选 IGRT/IMRT）也许是不太受欢迎的替代方案，但是如果不适合 SABR 时也可以考虑；➤ SABR 适用于早期淋巴结阴性患者：对于中央型肺癌（距近端支气管树和/或邻接纵隔胸膜 2 厘米内），甚至超中央型肺癌（邻接近端支气管树或其他关键纵隔结构），4～10 次风险适应的 SABR 方案似乎是安全有效的，而 54～60 Gy 的 3 次分割剂量是不安全的，应该避免；
➤ 局部进展期 NSCLC（II-III 期）：将 IIIA 期改为 N2 期；➤ 对于 pN1 完全切除后需全身辅助治疗的患者，不推荐使用 PORT（术后放疗）；➤ 如果这些患者无法接受全身辅助治疗，则可考虑使用 PORT；
➤ 姑息性放疗治疗晚期/转移性患者：SABR/SRS 已经在随机临床试验中被发现比传统的分割姑息性 RT 对脊柱和非脊柱骨转移瘤具有更好的疼痛和肿瘤控制效果，尤其适用于预期生存期较长的患者；
➤ 在表 2. SABR 的常用剂量中，修改适应症示例：中央型或周围型肺癌；新增方案：总剂量 = 50～60 Gy；#的注释表示：分割次数 = 5；适应症示例 = 外周型肺癌；
➤ 新辅助全身治疗：IB-IIIA、IIIB（T3N2）期患者应检测 PD-L1 状态、EGFR 突变和 ALK 重排；PD-L1 状态可以与其他临床因素相结合，以确定哪些患者可能从诱导化疗和免疫治疗中受益；➤ 纳武利尤单抗 + 化疗新辅助治疗的临床试验排除了携带 EGFR 突变和 ALK 重排的患者。因此，在考虑新辅助纳武利尤单抗 + 化疗前，建议至少排除这部分患者；
➤ IB、II-IIIA、IIIB（T3N2）期患者应检测 PD-L1 状态、EGFR 突变和 ALK 重排；➤ 帕博利珠单抗：适用于既往接受过新辅助帕博利珠单抗 + 化疗后完全切除的 IB、II-IIIA 期或 IIIB（T3N2）期 NSCLC 患者；
➤ 一般情况下，围手术期治疗应作为单一方案进行，不建议更改免疫治疗；➤ 如果使用度伐利尤单抗，则不建议在放疗后再进行化疗；如果不使用度伐利尤单抗，则可额外使用 4 个周期的培美曲塞（500 mg/m2）；
➤ 如果使用度伐利尤单抗，则不建议在放疗后再进行化疗；如果不使用度伐利尤单抗，则可以额外使用 2 个周期的紫杉醇 + 卡铂（紫杉醇 200 mg/m2、卡铂 AUC 6，Q21D）；➤ 对于 EGFR 19 外显子缺失突变、21 外显子 L858R 突变阳性的 NSCLC 患者，TKI 与免疫治疗间隔相近时使用存在毒性风险；➤ 对于接受序贯放化疗的患者，可选择度伐利尤单抗作为巩固免疫疗法；➤ 修改专业术语：删除 cfDNA，改为循环肿瘤 DNA（ctDNA）；➤ NSCLC 的分子诊断：新增条目 3 的子条目 6：理解什么结果有价值、什么结果无价值。已知致癌驱动基因阳性是有价值的结果；根据样本限制和临床情况，缺少已知致癌驱动基因的结果是无价值的，包括仅显示「过路基因（ passenger）」改变的结果。具体地说，与组织检测中的肿瘤细胞密度或 ctDNA 检测中的疾病负担相关的技术问题是解释结果时需要考虑的因素。下文各节将详细说明其他考虑因素；➤ 检测方法：NCCN 表示，目前许多用于 NSCLC 完整基因分型的基于 NGS 的分析方法都远远大于当前程序术语（CPT）编码约定使用的 50 个基因限制阈值；因此，使用大于 50 个基因的检测方法遵循这些建议可能是可行的；➤ 虽然广泛的基因组检测方法是首选的，但在某些临床情况下，快速检测可能是必要的，但随后应进行广泛的基因组检测；➤ 样本选择：如果因数量不足而出现检测失败，建议选择替代检测方式或获取更多的组织，以实现广泛的分子图谱检测； ➤ PD-L1：PD-L1 IHC 的一些克隆是 FDA 批准的特定适应症，只要任何单独的 IHC 都已在内部得到验证并与 FDA 批准的克隆结果具有可比性，就不推荐常规使用多个 IHC 检测；➤ ctDNA 检测：除晚期/转移性 NSCL 外，通常不推荐使用 ctDNA。对于 I-III 期患者，首选组织检测。局限于胸腔的转移性 NSCLC 可能更适合组织检测；研究表明，ctDNA 和组织检测都具有很高的特异性，但两者都有相当大的假阴性率，因此可将两者互补，以减少周转时间和提高可靶向基因突变的检出率；➤ ctDNA 的局限性：1、低肿瘤片段 /ctDNA；2、存在来自目标病变以外的部位的突变，最常见的是克隆性造血潜能不确定（CHIP）或化疗后的骨髓克隆，常见的有 KRAS 和 TP53 突变；3、检测融合或其他相关基因组变异的固有能力；➤ 组织检测的局限性：1、样品中的低肿瘤百分比不能通过肿瘤浓缩或高灵敏分析方法充分解决；2、检测融合或其他相关基因组变异的固有能力；➤ 对于出现高水平MET扩增的 EGFR 突变 NSCLC，在使用奥希替尼的同时也可以使用 MET 靶向药；➤ EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变：- 一线治疗：新增奥希替尼 + 培美曲塞 + 顺铂/卡铂（非鳞癌）；后续治疗：新增 amivantamab + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌）；
- 一线治疗：新增 amivantamab + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌）；
- 一线治疗和后续治疗：新增瑞普替尼；·对于具有相似作用机制的药物，不建议在进展时在这些药物之间切换；
➤ 腺癌、大细胞癌、NSCLC 分型不明确（NOS）：将 Cemiplimab-rwlc + 培美曲塞 + 卡铂/顺铂从其他推荐方案移至首选方案；➤ 鳞状细胞癌：将 Cemiplimab-rwlc + 培美曲塞 + 卡铂/顺铂从其他推荐方案移至首选方案；➤ 将 tremelimumab 联合方案的证据级别由 2A 类改为1类；➤ 后续治疗或维持治疗期间的监测：每 6-12 周使用 CT 平扫或增强对已知或高风险部位的肿瘤进行疗效评估；➤ PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的禁忌症可能包括活动期或先前报道的自身免疫性疾病和/或当前正在使用免疫抑制剂；此外，一些致癌驱动基因（如 EGFR 外显子 19 缺失或 L858R 突变、ALK 重排）已被证明与 PD-1/PD-L1 抑制剂获益有限有关。二、2024 Version 2 版本在 2024 Version 1 版本的基础上做了如下调整：- 有症状（脑）者：恩曲替尼（既往使用过克唑替尼或塞瑞替尼）或瑞普替尼（既往使用过克唑替尼、恩曲替尼或塞瑞替尼）或洛拉替尼（既往未使用过）；
- 有症状（全身多发病灶）者：瑞普替尼（既往未使用过）或洛拉替尼；
➤ EGFR S768I、L861Q 或 G719X 突变者的后续治疗：新增amivantamab（amivantamab-vmjw） + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞癌）；➤ 更新参考文献：32 Drilon A, et al. repotrectinib in ROS1 fusion-positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2024; 390: 118-131.
三、2024 Version 3 版本在 2024 Version 2 版本的基础上做了如下调整：➤ 新增脚注 II：FDA 批准的生物类似物是合适的替代选择。
四、2024 Version 4 版本在 2024 Version 3 版本的基础上做了如下调整：五、2024 Version 5 版本在 2024 Version 4 版本的基础上做了如下调整：➤ 「继先前的新辅助或辅助全身治疗后的系统治疗」修改为「术后系统治疗」；➤ 新增「阿来替尼（每日两次，每次 600 mg，连续服用 24 个月）：对于完全切除的 II-IIIA 期或 IIIB 期（T3，N2）NSCLC 且 ALK 重排阳性的患者（1 类）」以及相应的文献；➤ 参考文献 12 新增：Wu Y-L, Dziadziuszko R, Ahn JS, et al. Alectinib in resected ALK-positive non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2024; 390: 1265-1276.➤ 腺癌、大细胞癌、NSCLC 非特指型（NOS）（PS 0-2）和鳞状细胞癌的其他推荐方案（既往未使用 IO 或使用 IO）中新增「德曲妥珠单抗」；➤ 晚期或转移性疾病系统治疗（进展），腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-2）和鳞状细胞癌的治疗选择中新增「德曲妥珠单抗」；➤ 新增脚注：德曲妥珠单抗仅适用于肿瘤 HER2 过表达（IHC 3+）的患者；六、2024 Version 6 版本在 2024 Version 5 版本的基础上做了如下调整：➤ 肺上沟瘤（T4 扩散，N0-1）不可切除：根治性同步放化疗后新增奥希替尼辅助治疗（1 类）（如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变）；➤ 脚注 v 由「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗」调整为「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗，或如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变，推荐使用奥希替尼」；➤ IIIA 期不可切除：根治性同步放化疗后新增奥希替尼辅助治疗（1 类）（如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变）；➤ IIIA 期（T1-2，N2）IIIB 期（T3，N2）；➤ N3 淋巴结阳性，M0 链接指向由 IIIB 期调整为 IIIB 期或 IIIC 期；➤ 纵隔淋巴结活检为 T1-3，N1，M0：临床不宜手术、胸外科医生认为手术风险高、胸外科会诊后拒绝手术的患者，根治性同步放化疗后新增奥希替尼辅助治疗（如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变）（III 期 1 类，II 期 2A 类）；➤ 纵隔淋巴结活检为 T1-3，N2，M0：根治性同步放化疗后新增奥希替尼辅助治疗（1 类）（如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变）；➤ IIIB 期或 IIIC 期：根治性同步放化疗后新增奥希替尼辅助治疗（1 类）（如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变）；➤ 根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的 II/III 期、PS 0-1 NSCLC 患者的巩固治疗；➤ 标题由「根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的 II/III 期、PS 0-1 NSCLC 患者的免疫巩固治疗」调整为「根治性同步放化疗后无疾病进展的、不可切除的 II/III 期、PS 0-1 NSCLC 患者的巩固治疗」；➤ 新增奥希替尼 80 mg qd 直至疾病进展（III 期 1 类，II 期 2A 类），如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变；➤ 脚注 e 新增「对于符合条件的 EGFR 19del 或 L858R 突变的患者，可在指定的同步化疗/放疗方案后使用奥希替尼」；➤ 脚注 f 由「如果使用度伐利尤单抗，则不建议在放疗后进行其他化疗。如未使用度伐利尤单抗，可加用培美曲塞（500 mg/m2），4 个周期」调整为「如果使用度伐利尤单抗或奥希替尼，则不建议在放疗后进行其他化疗。如未使用度伐利尤单抗或奥希替尼，可加用培美曲塞（500 mg/m2），4 个周期」；➤ 脚注 g 由「如果使用度伐利尤单抗，则不建议在放疗后进行其他化疗。如未使用度伐利尤单抗，可加用紫杉醇（200 mg/m2）和卡铂 AUC 6，每 21 天为一个周期，2 个周期」调整为「如果使用度伐利尤单抗或奥希替尼，则不建议在放疗后进行其他化疗。如未使用度伐利尤单抗或奥希替尼，可加用紫杉醇（200 mg/m2）和卡铂 AUC 6，每 21 天为一个周期，2 个周期」；➤ 脚注 i 由「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗」调整为「对于接受序贯放化疗的患者，考虑度伐利尤单抗作为免疫巩固治疗，或如果存在 EGFR exon19del 或 L858R 突变，推荐使用奥希替尼」；➤ 参考文献 9 新增：III 期 EGFR 敏感突变的非小细胞肺癌在同步放化疗后应用奥希替尼辅助治疗（Lu S, Kato T, Dong X, et al. Osimertinib after chemoradiotherapy in stage III EGFR-mutated NSCLC. N Engl J Med, 2024.），这项研究结果也是此版本更新的主要依据。
七、2024 Version 7 版本在 2024 Version 6 版本的基础上做了如下调整：- 一线治疗之前检测出 NTRK 1/2/3 基因融合：新增瑞普替尼作为首选治疗；
- 一线治疗之前检测出 NTRK 1/2/3 基因融合：完成原计划的全身性治疗方案，包括维持治疗或中断治疗，随后使用拉罗替尼、恩曲替尼或瑞普替尼；
➤ 后续治疗：新增瑞普替尼作为治疗选择（若之前未使用）；➤ NTRK 1/2/3 基因融合：新增瑞普替尼一线/后续治疗推荐（同 NSCL-33）；➤ 参考文献 40 新增：Solomon BJ, Drilon A, Lin JJ, et al. Repotrectinib in patients with NTRK fusion-positive advanced solid tumors, including non-small cell lung cancer: update from the phase 1/2 TRIDENT-1 trial. Ann Oncol, 2023; 34: S787-S788.
八、2024 Version 8 版本在 2024 Version 7 版本的基础上做了如下调整：- 条目 1：所有患者均应评估术前治疗的适用性，对于肿瘤直径 ≥ 4 cm 或淋巴结阳性且无免疫检查点抑制剂禁忌症的患者，应强烈考虑使用纳武利单抗或帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂联合化疗。
- 条目 2：检测 PD-L1 表达状态、EGFR 突变和 ALK 重排（IB-IIIA 期，IIIB 期[T3,N2]）。PD-L1 状态可与其他临床及分子因素结合，以确定可能从诱导化疗和免疫检查点抑制剂治疗中受益的患者。
- 条目已移除：新辅助纳武利尤单抗 + 化疗的临床试验排除了携带 EGFR 突变和 ALK 重排的患者。因此，至少建议在考虑新辅助纳武利尤单抗 + 化疗前排除这些生物标志物。
- 条目 3（修改）：外科评估后，对于不适合免疫治疗且可能接受辅助化疗的患者，可以考虑使用诱导性全身治疗作为替代方案。
- 新方案添加：度伐利尤单抗 1500 mg，每 3 周一次，共 4 个周期，随后作为单药度伐利尤单抗作为术后辅助治疗（适用于无已知 EGFR 突变或 ALK 重排的患者）（1 类推荐）；手术后的全身治疗；
- 含铂双重化疗方案包括：卡铂 AUC 6，第 1 天；紫杉醇 200 mg/m2，第1天（鳞状组织型）；顺铂 75 mg/m2，第1天；吉西他滨 1250 mg/m2，第 1 和 8 天（鳞状组织型）；顺铂 75 mg/m2，第 1 天；培美曲塞 500 mg/m2，第 1 天（非鳞状组织型）；卡铂 AUC 5，第 1 天；培美曲塞 500 mg/m2，第 1 天（非鳞状组织型）；
- 不适合顺铂基础治疗的患者的化疗方案：卡铂 AUC 5，第 1 天；吉西他滨 1250 mg/m2，第 1 和 8 天（鳞状组织型）；
- 新方案添加：度伐利尤单抗 1500 mg，每4周一次，最多 12 个周期；
❖ 适用于完全切除的肿瘤直径 ≥ 4 cm 和/或淋巴结阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，这些患者之前接受了新辅助度伐利尤单抗 + 化疗，且无已知 EGFR 突变或 ALK 重排（1 类推荐）；
➤ 文献增加：Heymach JV, Harpole D, Mitsudomi T, et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2023; 389: 1672-1684.
九、2024 Version 9 版本在 2024 Version 8 版本的基础上做了如下调整：➤ EGFR Exon 19 缺失或 Exon 21 L858R 突变❖ 在首次全身治疗前发现 EGFR突变：将 amivantamab + Lazertinib 添加为其他推荐的治疗方案；以下方案从其他推荐的治疗方案变更为在某些情况下有用：厄洛替尼 + 雷莫芦单抗或厄洛替尼 + 贝伐珠单抗或达可替尼（1 类推荐）或阿法替尼（1 类推荐）或厄洛替尼（1 类推荐）或吉非替尼（1 类推荐）；
❖ 在首次全身治疗期间发现 EGFR 突变；将amivantamab + Lazertinib 添加为治疗选项；➤ 添加脚注 ss：建议在开始治疗时进行预防性抗凝治疗，以预防静脉血栓栓塞事件（也适用于 NSCL-22）；- 将 amivantamab + Lazertinib 作为治疗选项添加为持续治疗；
- 如果之前未使用过，则可将 amivantamab + 卡铂 + 培美曲塞（非鳞状细胞，1 类推荐）（优选）作为治疗选项；
➤ EGFR Exon 19 缺失或 Exon 21 L858R 突变❖ 根据 NSCL-21/NSCL-22，添加 amivantamab + Lazertinib 作为治疗方案；➤ 文献 10 增加：Cho BC, Lu S, Felip E, et al. Amivantamab plus lazertinib in previously untreated EGFR-mutated advanced NSCLC. N Engl J Med. Published online June 26, 2024.
十、2024 Version 10 版本在 2024 Version 9 版本的基础上做了如下调整：➤ 脚注 ppp 修改如下：可以将阿替利珠单抗及透明质酸酶皮下注射作为静脉注射阿替利珠单抗的替代方案。与静脉注射阿替利珠单抗相比，阿替利珠单抗和透明质酸酶的剂量和给药说明有所不同。（同样适用于 NSCL-38）；❖ 子条目 2 新增：阿替利珠单抗及透明质酸酶皮下注射作为静脉注射阿替利珠单抗的替代方案。与静脉注射阿替利珠单抗相比，阿替利珠单抗和透明质酸酶的剂量和给药说明有所不同。➤ 脚注 e 添加：阿替利珠单抗及透明质酸酶皮下注射作为静脉注射阿替利珠单抗的替代方案。与静脉注射阿替利珠单抗相比，阿替利珠单抗和透明质酸酶的剂量和给药说明有所不同。（同样适用于 NSCL-J 3 of 6，NSCL-J 4 of 6，NSCL-K 1 of 5，NSCL-K 2 of 5，NSCL-K 3 of 5，NSCL-K 4 of 5）。
十一、2024 Version 11 版本在 2024 Version 10 版本的基础上做了如下调整：- 条目 1 修改：纳武利尤单抗 360 mg 联合基于铂类的双药化疗，每 3 周一次，最多 3 4 个周期，手术后可选择继续使用单药纳武利尤单抗作为辅助治疗（适用于无已知 EGFR 突变或 ALK 重排的患者）（类别 1）；外科切除后的系统性治疗。
- 条目 5 修改：帕博利珠单抗 200 mg 每 3 周一次或 400 mg 每 6 周一次，最长可达 1 年。
❖ 子条目 1 修改：对于完全切除的 II B 期至 III A 期、III B 期（T3，N2）或高风险 II A 期非小细胞肺癌患者，若无 EGFR 第 19 外显子缺失或第 21 外显子 L858R 突变或 ALK 重排，且之前接受过辅助化疗且无免疫检查点抑制剂禁忌症，可使用长达 1 年的帕博利珠单抗。对于 PD-L1 < 1% 的患者，其益处尚不明确。❖ 对于完全切除的 II 至 III A 期或 III B 期（T3，N2）非小细胞肺癌患者，若之前接受过新辅助帕博利珠单抗 + 化疗，可使用长达 39 周的帕博利珠单抗。
- 新增治疗方案（条目 7）：纳武利尤单抗 480 毫克每 4 周一次，最多 13 个周期。
❖ 适用于完全切除的 II 至 IIIB 期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，这些患者之前接受了新辅助纳武利尤单抗 + 化疗，且无已知的 EGFR 突变或 ALK 重排（类别 1）。
➤ 文献 2 添加：Cascone T, Awad M, Spicer J, et al. Perioperative nivolumab in resectable lung cancer. N Engl J Med, 2024; 390: 1756-1769.
获取《美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）指南（2024.v11）》原文！[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Non-Small Cell Lung Cancer, Version 11.2024, October 15, 2024.
