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根据现行的欧洲和美国指南，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者应尽早进行血运重建治疗，通常采用经皮冠状动脉介入（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）。尽管PCI在降低不良心血管事件风险方面取得了显著进展，但对于合并左主干病变或复杂多血管疾病的患者，CABG依然是一个重要的治疗选择。尽管血运重建在NSTEMI中的益处已被证实，但关于PCI与CABG长期疗效的比较数据仍然较为有限。近期，Eur Heart J杂志发表了一篇研究，旨在比较PCI与CABG在NSTEMI患者中的长期疗效。一起来看看吧！
观察性研究是循证医学的重要组成部分，特别是在随机对照试验（RCTs）数据缺乏时，能够为临床决策提供有价值的信息。根据当前的欧洲和美国指南，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者应尽早进行血运重建治疗。
多年来，经皮冠状动脉介入（PCI）的应用显著降低了NSTEMI患者发生不良心血管事件的风险；然而，冠状动脉旁路移植（CABG）仍然是NSTEMI患者的重要治疗手段，尤其是对于那些合并左主干病变、复杂的多血管冠状动脉疾病或解剖结构不适合PCI的患者。
尽管血运重建在NSTEMI中的益处已被证实，但关于PCI与CABG长期疗效的比较数据仍然有限。大多数大型临床试验，如EXCEL（左主干冠状动脉疾病的依维莫司洗脱支架或CABG治疗）、NOBLE（北欧-波罗的海-英国左主干血运重建研究）、FREEDOM（糖尿病患者未来血运重建评估：多血管病变的最佳治疗）和BEST（依维莫司洗脱支架或CABG治疗冠状动脉疾病）试验，要么未充分代表这一人群，要么完全排除了NSTEMI患者，例如在SYNTAX（PCI与TAXUS支架与心脏手术之间的协同作用）试验中。至今没有专门的随机对照试验（RCT）对比NSTEMI患者中的经皮与外科血运重建疗法。
每种治疗方法各有优缺点，导致关于它们在治疗中的作用的讨论持续进行。以往的研究（不仅限于NSTEMI患者）表明，CABG在长期生存率和重大不良心脏事件的发生率方面具有更好的效果，尤其是在那些冠状动脉疾病较为复杂的患者中。然而，PCI具有侵入性较小、住院时间较短、恢复较快的优点，因此成为许多患者和医疗服务提供者的首选。
瑞典心脏疾病循证照护增进与发展网络（SWEDEHEART）登记系统提供了一个庞大的数据库，用于研究不同血运重建策略的真实世界结果。该国家级登记系统包含了瑞典各地接受各种心脏疾病治疗的患者的详细临床信息，使得能够对治疗结果进行全面分析，并对患者进行长期随访。
在本研究中，我们利用SWEDEHEART登记系统的数据，对比了NSTEMI合并多血管病患者中， PCI与CABG的长期预后。主要终点是全因死亡率，次要终点包括心肌梗死（MI）、卒中和新的血运重建。通过应用因果推断和目标试验模拟的统计方法，旨在为这两种血运重建策略的相对益处和风险提供深入的见解。
本研究使用SWEDEHEART登记系统，分析了2005年1月至2022年6月期间，在瑞典接受血运重建的57,097名NSTEMI合并多血管病患者。
研究采用多层逻辑回归模型，并以随访时间为对数转换的偏移变量，结合双重稳健调整方法和工具变量法，控制已知和未知的混杂因素。
在接受血运重建的57,097名患者中，42,190名（73.9%）接受了PCI，而14,907名（26.1%）接受了CABG。
PCI患者通常较年长，并且有更多的既往心血管事件，而CABG患者则表现出更高的糖尿病、高血压、左主干和三血管病变以及左心室射血分数降低的发生率。
在中位随访7.1年期间，PCI与更高的死亡风险以及心肌梗死风险相关：
但在卒中发生率上，PCI与CABG间未见显著差异。
PCI组重复血运重建的风险是CABG组的三倍（aOR 3.01；95% CI 2.57–3.51），而心力衰竭的风险则高出15%（aOR 1.15；95% CI 1.07–1.25）。
CABG在15年内提供了更长的生存期，尤其是在70岁以下、存在左主干病变或左心室功能障碍的患者中，尽管这一生存益处在较短的时间范围内有所减弱。
图1. 本研究使用SWEDEHEART登记系统的数据，比较了非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多血管病患者中，冠状动脉旁路移植（CABG）与经皮冠状动脉介入（PCI）的长期预后。这些结果突显了CABG在管理高风险NSTEMI合并多血管病患者中的重要性，并强调了根据患者个体特征和预期结局做出个体化治疗决策的必要性。
CABG在NSTEMI患者中与较低的死亡率、心肌梗死、重复血运重建和心力衰竭风险相关，特别是在高风险亚组中。然而，其生存益处在预期寿命较短的患者中有所减弱。
在大规模真实世界人群中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多血管病患者中，经皮冠状动脉介入（PCI）与冠状动脉旁路移植（CABG）的长期预后差异如何？
在SWEDEHEART登记研究中，CABG与较低的死亡率、心肌梗死、重复血运重建和心力衰竭风险相关，且这一差异在存在左心室功能障碍、左主干病变以及70岁以下患者中最为明显。
在这项真实世界研究中，CABG在高风险NSTEMI合并多血管病患者中提供了显著的长期益处。然而，随着预期寿命较短，CABG的生存优势有所减弱，突显了基于患者个体化因素做出治疗决策的重要性。
来源：Percutaneous vs. surgical revascularization of non-ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease: the SWEDEHEART registry. European heart journal, ehae700. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae700
往期回顾
进展 | Circulation：延迟远隔缺血预处理是否能够减少高风险心脏手术后急性肾损伤(AKI)发生率？随机试验结果
、
进展 | Eur Heart J：吸烟的冠心病患者PCI术后，改用电子烟是否能降低MACE发生风险？
