来源：医学之声 作者：一叶飘零
膀胱肿瘤早期症状不明显，以血尿最为常见，患者往往有治愈的错觉。
膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。
血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛、下肢水肿。
①化学致癌物质 现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。
②癌基因和抑癌基因某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。
③其他：色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑也可能是膀胱癌的诱因
下面我们通过一例一波三折的晚期膀胱肿瘤患者的治疗经历来共同学习这个疾病
该患者为60岁老年女性因连续终末肉眼血尿5天入院，为了尽快弄清病因，我们先给患者做了个盆腔CT，结果发现了膀胱多发占位性病变，累及双侧输尿管膀胱入口。
盆腔多排CT：
膀胱充盈不佳，局部膀胱壁略厚，腔内见多发团状软组织密度影，CT值约32-52Hu，边界欠清，腔内并见少许气体影，局部膀胱外轮廓尚光滑，与双侧输尿管膀胱入口分界不清。子宫形态尚可，其内未见明确异常密度影；双侧附件未见明显异常改变。盆腔内未见明确肿大淋巴结影。
影像诊断：
膀胱多发占位性病变，累及双侧输尿管膀胱入口
首先我们想到了经尿道膀胱肿瘤电切术，一方面能直视下切除肿瘤，另外可以取病理来明确病变。
但是，经尿道膀胱肿瘤电切术发现术中见膀胱肿瘤多发，体积较大，微创手术无法将肿瘤完整切除，取病理后，病理回报：非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。
一个月后，患者再次入院手术治疗，彻底去除膀胱多发肿瘤
经过与家属沟通后，考虑到术前常规检查未提示有其他转移征象。可行根治性膀胱全切＋回肠膀胱输出道术，并根据具体情况行双侧输尿管皮肤造口术或回肠膀胱输出道。嘱其1月内来我院行膀胱全切术
手术示意图
患者一月后入室手术，全麻后，取下腹正中切口，长约20cm，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，湿纱布将腹膜反折向上推移，探察膀胱及膀胱周围，未及明显粘连。在膀胱周围脂肪外分离膀胱两侧壁。
检查髂血管周围及闭孔范围内未触及肿大淋巴结。以闭孔神经为下界，髂外动静脉为上界，远端至股管内环、近端至髂血管分叉处，整块清除双侧盆腔淋巴结，分别送病理检查。
之后在髂总动脉分叉处寻找到左侧输尿管，向下游离输尿管至膀胱底部，切断输尿管，远端结扎。同法游离，切断右侧输尿管。之后打开腹膜进入腹腔，于腹腔内子宫两侧打开腹膜，将子宫及膀胱向前方牵引。
游离膀胱两侧韧带，夹闭膀胱侧韧带内血管，直至膀胱颈、尿道处。之后尽量向远端游离尿道，用直角钳夹闭尿道，在其远端切断尿道。至此将膀胱完全游离下来，并移出术区。
术中切除下来的膀胱肿物
进入腹腔，在距回盲部20厘米处，切取15厘米带有两个完整血管弓肠系膜的回肠，吸除肠腔内的液体，用无菌盐水反复冲洗肠腔至液体清亮，肠腔内保留灌注80ml的有机碘溶液。
先恢复肠道连续性，将回肠断端用强生吻合器做侧侧吻合，恢复肠道的连续性，肠系膜用丝线间断缝合。再用强生吻合器闭合输出道近端，将输出道近端置于腹膜后，先将左侧输尿管经腹膜后牵至右侧，分别于两侧输尿管内留置F6单J管，置入长度约20cm，将两侧单J管经输出道远端引出。
用丝线间断缝合腹膜。在右侧麦氏点处，圆形切除直径1.5厘米的皮肤，切开皮下组织，“十”字型劈开腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌，将回肠输出道远端连同单J管经皮肤通道引出体外，用4-0可吸收线在腹腔内将回肠固定在腹壁上，将引出体外的回肠翻转形成乳头，并用4-0可吸收线将乳头与腹外斜肌腱膜及皮肤缝合固定。
间断缝合腹直肌前鞘，常规缝合皮肤皮下。固定引流管，最终手术圆满结束。
因此，如果发现血尿不可小视，早入院早检查早治疗，以免晚期肿瘤需要反复治疗，影响预后。
