大肠癌病理诊断规范化调研项目解读（分子篇）

在我国，结直肠癌的发病率和死亡率都位居恶性肿瘤前列。近年来，靶向和免疫精准治疗的蓬勃发展，极大改善了患者的生存预后。而精准检测是精准治疗的基础，随着靶向和免疫治疗在肠癌临床的应用日益广泛，结直肠癌分子标志物的检测需求也相应增加。但我国的生物标志物检测仍处于快速发展阶段，在检测意识、检测能力、报告解读规范等方面，仍有提升空间。

本篇为结直肠癌病理诊断规范化调研项目系列文章之二，由中国抗癌协会（CACA）肿瘤病理专业委员会发起，通过在线问卷调查，对临床医生在结直肠癌分子标志物的检测观念和需求、样本送检行为模式进行分析，同时对病理科生物标志物检测开展现状进行调研和阐述，以期为提升我国的结直肠癌分子病理诊断水平提供帮助。

本次研究共计纳入全国范围内病理科室68家，临床科室202家，具体描述见： 大肠癌病理诊断规范化调研项目解读（常规病理篇）

1.1 院内分子病理检测开展的项目是否满足临床需求

半数临床医生对此表示基本满足需求/满足需求（图1）。与2022年相比，满意度整体提升了9%。三甲肿瘤医院医生的满意度最高（80%），三级综合医院次之（52%），二级医院医生满意度最低（46%）（图1）。

1.2 生物标志物检测需求和开展现状

生物标志物的检测是开展结直肠癌靶向和免疫治疗及制订个体化精准治疗方案的基础。当前。国内外指南强烈推荐对所有新诊断的结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定（MMR/MSI）检测，用于遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等；对临床确诊为复发或转移性结直肠癌的患者进行KRAS、NRAS、BRAF基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。建议早期结直肠癌患者通过KRAS、NRAS、BRAF基因突变检测来评估预后和复发风险。为描述方便起见，后文将MMR/MSI、KRAS、NRAS和BRAF统称为“结直肠癌核心检测生物标志物”。本调研首先分析了临床医生对于上述生物标志物的推荐情况。调研发现：MMR/MSI及KRAS、NRAS、BRAF检测的临床医生推荐率均在90%以上，HER2和NTRK的临床医生推荐率为83%和65%（图2）。临床医生对结直肠癌核心检测生物标志物的重要性认识较为到位，对于MMR/MSI及KRAS、NRAS、BRAF检测有着极大的需求。与2年前的调研相比，临床医生对HER2及NTRK检测的推荐率明显增加。

与2年前的调研结果相比，目前病理科各项生物标志物的检测比例均有所增加，但仍不能完全匹配临床医生的检测需求。本次调研显示，MMR/MSI检测在病理科内开展已较为广泛，多达82%的受访病理科常规开展。由于IHC技术已经成熟，因此基于IHC技术的HER2开展比例也较高，达78%。而基于分子检测平台的生物标志物如KRAS、NRAS和BRAF的开展率还有提升空间，分别为43%、41%和54%，仍需加强病理科检测能力建设以满足临床医生的检测需求（图3）。值得指出的是，由于多项研究提示携带POLE/POLD1突变者可能对免疫检查点抑制剂治疗敏感，因此2024版《CSCO结直肠癌诊疗指南》和NCCN结肠癌和直肠癌指南增加了POLE/POLD1突变检测。本次调研中，有19%的医院病理科已在开展POLE/POLD突变检测（图3）。

从不同层级医院的检测情况来看，三甲肿瘤专科医院的生物标志物检测能力最为成熟，结直肠癌核心生物标志物检测的开展率均在75%以上。三甲综合医院基于免疫组化的生物标志物检测率高，而基于分子平台的生物标志物检测尚不足。三甲其他医院和二级医院的生物标志物检测的开展仍有极大的提升空间（图4）。

1.3 MSI/MMR检测需求和开展现状

MMR和MSI对结直肠癌的治疗决策和Lynch综合征筛查有明确的指导意义，无论肿瘤分期如何，国内外指南均推荐对所有结直肠癌患者进行MMR/MSI。与2年前相比，Ⅲ期患者的检测推荐比例有所上升（77% vs 72%），但仍有提升空间。总体来看，临床医生对于MSI/MMR检测重要性的认知在不同肿瘤分期中有差异：肿瘤分期越晚，对MSI/MMR检测的需求越高，Ⅳ、Ⅲ和Ⅱ期的检测推荐率分别为84%、77%和64%，Ⅰ期的检测推荐率仅27%（图5）。此外，有6%的临床医生仅对可能使用免疫治疗的患者推荐MSI/MMR检测。提升临床医生对MMR/MS检测的认知仍是后续的工作重点。

与2年前的结果相比，目前医院开展MMR/MSI检测的比例提高，MMR上升了18%，MSI上升了5%。受访的68家医院中有67家（99%）开展了MMR检测，其中有22家（33%）开展了MSI检测（45家因为已开展MMR检测）。就检测方法来看，免疫组化检测MMR蛋白表达情况的方法在病理科普及度很高，67家（99%）医院开展了MMR检测，其中有1家医院的检测位点不全。基于分子平台检测MSI的普及性偏低，仅22家（33%）医院开展了MSI检测，大部分医院选用NCI工作组推荐的5个位点进行检测（图6）。

1.4 RAS/BRAF基因检测需求和开展现状

RAS/BRAF基因突变是晚期结直肠癌预后不良的因子，且预示抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗疗效不佳，因此对RAS/BRAF基因进行检测有助于指导临床用药选择及预后评估。当前，国内外指南均强烈推荐对所有复发/转移性结直肠癌患者进行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变检测。建议结直肠癌患者通过KRAS、NRAS和BRAF基因突变检测来进行预后和复发风险评估。本次调研发现，临床医生推荐做RAS/BRAF基因检测的比例比上期调研明显增加，特别是对Ⅱ期患者的推荐（64% vs 34%）（图7）。而针对IV期患者的检测推荐也已经达到了93%。

当前各大指南均推荐RAS基因突变分析应包括KRAS和NRAS中第2号外显子的第12、13位密码子，第3号外显子的第59、61位密码子，以及第4号外显子的第117和146位密码子。本次调研显示，仅29家（50%）医院KRAS和NRAS的2、3、4号外显子均检测，提示RAS基因检测的规范性仍需普及，尤其是在级别较低的医院中。在检测方法上，PCR是当前的主流检测方法，其次是高通量二代测序，Sanger测序也有部分医院使用（图8）。

开展BRAF V600E基因检测的医院覆盖率为48%，采取院外送检的为52%（图9）。目前BRAF V600E基因突变检测方法主要是PCR（图9）。

总体来看，与2022年相比，分子病理检测开展项目更能满足临床需求，尤其是三甲肿瘤医院；临床对各类分子标志物检测的需求均有所提升，而病理科对各类分子标志物检测的开展情况也有所提升，对于新加入指南推荐的分子标志物如NTRK、HER2、POLE/POLD提升更为明显。

2.1 送检途径偏好

经过2年来的医院建设，不同级别医院中临床医生的送检习惯有了明显的改变，外送第三方医学实验室明显减少。如三甲肿瘤医院100%为院内检测（vs 67%），三甲综合为73%（vs 40%），三级其他为42%（vs 27%），二级医院为47%（vs 14%）（图10）。

2.2 检测方法偏好

关于转移性结直肠癌患者首选的基因检测方法，无论是一线还是后线治疗，多数医生倾向于使用高通量的NGS方法（76%），少数医生选择了低通量的PCR方法（24%）。其中，对于一线治疗的患者，最多的医生首选的NGS是100个基因以内的panel（41%）；对于后线治疗的患者，最多的医生首选的NGS是100个基因及以上的panel（52%）（图11），这可能与医生在多线治疗无效后试图扩大突变基因搜索范围，寻找潜在药物治疗靶点有关。国家卫生健康委《中国结直肠癌诊疗规范2023年版》指出，二代测序可以帮助结直肠癌患者找到罕见变异，并在药物治疗后了解耐药机制，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序来寻找适合的临床研究或药物治疗。未来需要进一步普及NGS应用并尽可能降低检测费用，以惠及更多标准治疗失败的患者。

2.3 送检样本类型偏好

迄今的研究暂无数据支持液体活检可替代组织标本检测。但液体活检具有无创、可实时监测等优势，对于疗效监测和预后评估有巨大的潜在价值。关于样本类型的选择，两轮调研结果类似，超六成医生会选择“组织样本”作为首选做分子检测的样本类型；而对原发灶和转移灶的选择上，由于多项研究提示原发灶和转移灶的检测结果具有高度一致性，“两者均可，看可及性选择一种进行检测”是约半数医生的选择（图12）。

3.1 病理科分子病理报告内容

就科室内或院内自建平台检测的分子病理报告所包含的内容来看，规范性较2022年明显提高：常规病理诊断组织类型由87%提升至96%，肿瘤细胞比例由79%升至93%，DNA质量评估由81%提升至86%，用药相关生物标志物检测结果（野生或突变）由86%提升至93%。对于使用组织样本进行检测的分子病理报告，判定的组织肿瘤细胞比例和检测所使用的样本DNA质量是保证报告准确性的重要基础，应当作为首要考虑因素之一，结直肠癌分子病理质控操作规范仍有进一步细化的空间（图13）。