【麻醉意外】桡动脉穿刺致左手缺血坏死截肢一例

动脉穿刺置管直接测压能随时反映每一个心动周期血压变化情况，是麻醉、ICU的常用监测方法。常用的动脉穿刺途径有桡动脉、足背动脉及股动脉等，其中以桡动脉为首选，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功，方便管理。在桡动脉穿刺前需常规进行Allen试验，以判断尺、桡动脉循环功能状态，避免桡动脉插管后引起栓塞而影响手部的血流灌注。随穿刺技术的改进及使用材料质量的提高，动脉穿刺并发症日趋减少，常见并发症主要有血栓形成、痉挛、栓塞、血肿、出血、感染、甚至肢体缺血坏死等。

病人男性，35岁。拟在全麻下行右股、胫动脉旁路手术。病人既往有近20年吸烟史，患胰岛素依赖性糖尿病约25年，合并肾病、高血压、冠心病等多种疾病。桡动脉穿刺前经Allen实验可疑，选择左桡动脉穿刺一次成功，并用肝素生理盐水间断冲洗防凝。手术及麻醉经过平顺，术中左手无缺血与血肿迹象，因病人病情复杂危重，故保留动脉置管测压。术后十天，病人左手疼痛、发凉、变色、左桡动脉回抽血液困难，随即拔出动脉留置导管，急用肝素1000u/h抗凝治疗，共静脉滴入肝素5000u，情况稍有改善。但继续抗凝治疗效果不明显，左手逐渐缺血坏死，术后三周行左手截肢术。术后病理检查证实尺、桡动脉均钙化，管腔95%闭塞。

1.该病人有多年（25年）糖尿病史，合并有周围血管性疾病，又有长期吸烟史，说明周围血管已经发生病变，容易引起血管变性。

2.穿刺前行Allen试验可疑 提示桡动脉穿刺置管风险倍增，若穿刺周围动脉血管存在病变者（术后病理所证实），应视为动脉穿刺禁忌，不可勉强或侥幸从事。

3.在上述基础上实施桡动脉穿刺与置管，容易加重血管内膜的损伤，易引起血栓形成和血管痉挛，最终影响血运，逐渐导致肢体缺血、缺氧坏死。

4.桡动脉穿刺置管常见并发症是血栓形成，但造成严重不良后果者少见，该病人所致严重并发症主要与自身病理生理条件太差及处理不当有关。

上述综合因素最终影响桡动脉血运，逐渐导致该远端肢体缺血、缺氧坏死。

1.该病人合并症较多，加之Allen试验可疑，应列为桡动脉穿刺禁忌，不应勉强或者侥幸从事。

2.若迫不得已，则应选择高质量套管针，且导管不宜太粗，并定时用肝素稀释液冲洗。

3.严格无菌操作，提倡直接刺入法，慎用穿透法，以尽量减少动脉血管损伤。

4.发现肢体末梢循环不良、血栓形成或远端肢体缺血，应立即拔除置入的导管，并给予局部热敷、抗凝、解痉及应用扩血管药物，必要时可行手术取出血栓。

5.动脉置管时间过长可增加感染及其他并发症机会，尤其该类病人一般不宜超过三天，延长时间可显著增加感染及血栓形成的概率。

6.桡动脉穿刺置管常见并发症是血栓形成，但造成严重不良后果者少见。有人认为Allen试验并不一定能预测缺血，提出通过脉搏血氧饱和度仪观察尺动脉是否通畅可能更为灵敏。

7.如果该病人采用肱动脉或腋动脉置管，可能不致造成截肢。

摘自：《麻醉意外》

编辑：陆奕然