本文作者为哈尔滨医科大学附属第二医院 丁文刚 李文志*，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
摘要
饱胃或食管括约肌功能失调患者在全身麻醉诱导期容易发生胃内容物反流和误吸，使术后并发症与死亡的发生率增加。预防误吸最常用的方法是清醒气管内插管和快速顺序诱导插管。快速顺序诱导插管能够最大限度缩短意识消失到气管导管套囊充气的时间间隔。快速顺序诱导包括调整患者的体位、充分的预给氧、快速给予预先计算好的静脉诱导药和肌肉松弛药以及环状软骨压迫和套囊充气前尽量避免正压通气。误吸后的处理包括气管内插管、吸入100%氧气及呼气末正压通气（PEEP）、充分的气管内吸引和灌洗，以及全身或局部给予扩张支气管药物。对于重症误吸患者术后应送重症监护治疗病房（ICU）继续治疗。
1. 病例介绍
患者男，71岁，两年前因食管癌行食管癌根治术。一年后复发，半年来逐渐出现食管梗阻症状，无法正常进食。患者多日来只能进食豆浆等流食，进食后呕吐，饮水后有呛咳，近5 d未进任何食物。自述3个月来体重下降明显，由60 kg降至41 kg。自20 d前起流质饮食进食困难，在我院消化内科对症治疗，食管造影显示“吻合口狭窄”。患者手术当日由消化内科转入普通外科，拟行“胃造瘘术”解决进食问题。
体格检查：患者极度消瘦，意识清楚。颈软、气管居中，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿性啰音。窦性心律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部可见陈旧性术后瘢痕。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波。入手术室时血压（BP）180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率（HR）80 次/min、呼吸频率（RR）19次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。
辅助检查：心电图（ECG）示ST-T改变，其余实验室检查，包括血细胞计数、尿常规、凝血象、血清肌钙蛋白I、生化系列等均正常。
拟急诊在全身麻醉下行胃造瘘术。
2. 麻醉管理
2.1 术前评估
2.1.1 实际麻醉术前评估
2.1.2 术前评估分析
2.1.2.1全身麻醉时反流、误吸的流行病学及危险因素
全身麻醉时尤其是麻醉诱导期间，患者上气道的保护性反射消失，口咽部的异物或反流的胃内容物进入上气道后不能通过咳嗽反射等迅速排出，进入肺内造成肺误吸
。
误吸的发生率在全身麻醉的并发症中排第5位
[1]。2009年法国的一项研究表明误吸引起的患者死亡占麻醉引起死亡比例为20%，在全身麻醉患者中由误吸引起的死亡的比例为1/221368[2]。美国麻醉学会组织的一项调查发现围术期发生误吸的高危因素包括老年人、腹部和急诊手术[3]。约61%误吸发生在麻醉诱导和插管期间，而且90%的患者存在误吸的风险因素[4, 5]。一些误吸较严重的患者，由于大量误吸后会引起气道阻塞和痉挛，患者很快死亡。大部分误吸患者会于24~72 h后康复，也有可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及多器官功能衰竭（MOF）而死亡。
误吸胃内容物的性质和量与患者的预后有很大相关性。当吸入大量胃内容物会引起气道阻塞导致窒息死亡。有时误吸的量较少但胃酸pH值很低也会发生严重的误吸性肺炎。当胃液pH<2.5且容量>0.4 mL/kg 或者超过25 mL时会发生Mendelson综合征[6]。误吸后，即可（约3~5 min）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水。酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱发促炎症细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-8的释放，并将激活中性粒细胞趋集于受损的肺内[7]。隐匿于肺微循环内的中性粒细胞，则与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞黏附和移行，引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害，以至出现富含蛋白质的肺间质水肿[8]。
当误吸的胃内容物为细颗粒物质时，可引起小气道阻塞，量较多时也可引起大气道的阻塞。这会引起突然的低氧血症并导致异物远端的肺不张
[9]。有研究表明细颗粒状胃内容物的误吸，同酸性胃液一样也会引起严重的吸入性肺炎，即使胃内容物的pH值高于2.5。此时，吸入的胃内容物会在气管和支气管树及肺实质引起严重的化学性炎症。有关围术期误吸的风险因素见表。
2.1.2.2 机体防止反流、误吸的自身保护机制
清醒的患者可以通过多种保护性调节机制来预防或减少误吸发生率和严重程度。
食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）是防止胃-食管反流的主要屏障
。LES长2~5 cm，吸气时向上运动，呼气时向下运动。吞咽时，食管进行蠕动性收缩使LES松弛和食物通过。该括约肌穿过横膈，并且使括约肌内的压力大于胃内压。两者之间的压力差就叫屏障压。在正常状态下，腹内压增加会触发LES内压的增加，从而维持屏障压[10]。无论是LES内压减少或胃内压增加都会使屏障压减少，可能导致反流。
食管和胃的连接拐角也能够防止反流。如果拐角呈倾斜态，较高胃内压才能够引起反流
。但是病态肥胖和妊娠女性可使拐角变小，反流的几率增加。
食管上段的括约肌是防止反流发生的另一机制，但是所起的作用不大。最后一旦反流发生，自主的气道反射可以保护气道防止误吸。这些反射包括咳嗽反射（短促的吸气随后有力的呼出）[11]、呼气反射（只呼气而没有吸气）、喉痉挛和呼吸暂停（关闭假声带和真声带）和痉挛性气促（快速浅呼吸）。
2.2 术中管理
2.2.1 实际麻醉管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.2 麻醉管理分析
2.2.2.1 饱胃患者行全身麻醉前的预防性用药
2.2.2.2 可疑饱胃患者困难气道的处理方法
对于饱胃患者，如果诱导前评估其可能存在困难气道，应禁忌快速诱导插管。在这种情况下最谨慎的方法是清醒表面麻醉下，纤维光镜引导气管内插管，也可以在可视喉镜等特殊插管器械协助下插管
。对于清醒插管必须做好充分的表面麻醉。但是对于整个气道，特别是声门下部位表面麻醉会极大的减弱患者的气道反射，增加发生误吸的风险。此外，镇静镇痛药物会降低LES的张力，因此也应该减少其用量。对于这类患者充分的声门上气道的表面麻醉，并最大限度保留机体的气道反射是清醒气管内插管并防止误吸的关键。对于饱胃小儿不宜采用面罩吸入诱导。
2.2.2.3 快速顺序诱导的实施方案
