HRS 2017｜来自欧美大咖的经验分享：如何充分运用Arctic Front Advance 冷冻球囊的临床优势？

来自美国密歇根大学健康系统（UMHS）的Frank Pelosi博士从病例入手，分享了冷冻球囊应用体会及其个人经验。患者为60岁男性，阵发性心悸，呼吸困难，疲劳。每月发生数次（4～24小时），持续1年。发作可自行终止，既往给予普罗帕酮无效。既往病史包括：高血压、应用持续气道正压通气（CPAP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、无冠心病和心力衰竭。超声示左房3.8 cm，左心房结构和功能正常。综合考虑，对患者进行冷冻消融。术前行CT或MRI检查解剖结构，使用Arctic Front Advance™冷冻球囊消融导管28 mm，Achieve环状标测导管 20 mm，持续输注肝素使激活全血凝固时间（ACT）为350 s。手术全程持续使用华法林，术前24小时服用新型口服抗凝药（NOACs），拔鞘后6小时重启NOACs抗凝治疗。出院后，应用抗凝治疗和质子泵抑制剂（PPI）2个月，心率控制及抗心律失常药物的使用由临床医师权衡。

Frank Pelosi博士表示，早期他担心冷冻球囊消融所带来的并发症，比如膈神经损伤、心房食管瘘等。此外，对于导管大小的选择或许也难以把握。通过实践发现，我们可以通过监测横膈膜复合运动动作电位（CMAP）、静脉压波形等手段来避免膈神经麻痹。若怀疑为膈神经麻痹，则快速将球囊放气。对于食管损伤，可通过监测食管腔温度来避免其发生。实践证明，冷冻球囊消融的有效性与研究结果一致，并且从穿刺至手术结束约为45 min，大幅度提高效率。此外，STOP-AF研究显示，术者手术例数增加到12～23例时手术成功率为90％，说明该技术学习曲线较短。

对于学习冷冻球囊的新术者，Frank Pelosi博士建议做15～20例起步，术前应用CT或MRI筛查复杂的解剖结构。对于阵发性房颤患者，冷冻球囊是隔离肺静脉较为快速、可靠的方法，可通过先进的监测手段显著减轻冷冻球囊消融相关并发症。

来自美国哈佛大学医学院的Jagmeet Singh博士具有15年房颤导管消融经验，他于2013年开始应用冷冻球囊消融。目前所做的房颤消融60％是射频消融，其余则为冷冻消融。其中，≥90％阵发性房颤的治疗均应用冷冻球囊消融术。Jagmeet Singh博士认为，冷冻球囊消融是“Great Equalizer”，也是“Great Enabler”。相关资料显示，Arctic Front Advance™冷冻球囊导管单次消融房颤复发率低于Arctic Front冷冻球囊消融导管（第一代），疗效显著改善。

冷冻消融的理想目标是在避免并发症的同时防止电传导恢复，关键问题在于治疗时间。其中，又涉及消融次数、持续时间、病变等。ICE-T研究显示，隔离时间（TTI，以75 s为临界点）是手术成功率的预测因子，手术时间越短，继发损伤的可能性越低。Jagmeet Singh博士表示，若TTI＞45 s则进行再次消融，根据临床情况、食管腔温度等将再次消融时间控制在120～180 s范围内。冷冻消融发生食管瘘的几率相对较低（1/20000），但是风险仍然存在。食管腔温度监测被证明可显著减少食道损伤。另外，最小化球囊温度和冷冻持续时间也有助于进一步预防心房食管瘘的发生。当食管腔温度为25℃时，则停止消融。对于无症状性脑栓塞而言，没有比预防更好的治疗策略。比如，围手术期进行抗凝治疗，术中积极干预ACT（300～350 s），预防气体栓塞等。

此外，冷冻消融与射频消融相比，冷冻消融次数更少，全因和心血管再住院比例更低。但是，需要注意的是，早期持续性房颤可能与阵发性房颤区别不大。早期进行PVI干预可能是最确定的方式。Jagmeet Singh博士指出，未来消融技术的发展方向包括更佳优化手术时间、适用于所有静脉解剖等。

Arctic Front™冷冻球囊制冷区域集中于球囊赤道附近，将球囊与肺静脉同轴对齐可能是手术成功的重要因素，但是这并不适用于所有解剖结构，而应用EvenCool Cryo技术设计的Arctic Front Advance™冷冻球囊则适用于更多的肺静脉解剖结构。来自德国汉堡大学心脏中心的Stephan Willems博士分享了UHZ应用冷冻球囊的经验。研究纳入2015年1月至2016年12月356例患者1400条肺静脉，平均年龄62.2±10.5岁，63.2％为男性。冷冻球囊消融总出血率为8.4％，其中轻微出血占7.6％，大出血为0.8％。此外，UHZ也与FIRE AND ICD研究中冷冻消融组（n＝374）对比了并发症发生率。FIRE AND ICD研究中冷冻消融组全因死亡率为0.5％，而UHZ为0％；全因卒中或短暂性脑缺血发作率分别为0.5％ vs. 1％，心包积液或心包填塞分别为0.3％ vs. 0％。UHZ研究发现，随着手术例数的增加，手术所需时间逐渐减少。

Stephan Willems博士特别分享了一例左心耳封堵后行冷冻消融的病例。患者为72岁女性，有明显症状的阵发性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分为5分（包括高血压、年龄、卒中、女性）。术前6个月发生颅内出血，应用阿司匹林行抗栓治疗。实时记录显示，隔离肺静脉术后TEE评估显示，Amulet装置未脱落，也未有血栓形成。消融后恢复口服抗凝药利伐沙班（20 mg/天），术后随访（包括TEE、Holter、临床评估）6周未发生事件。

UHZ对接受冷冻消融的阵发性房颤患者1年随访发现，82.8％（203/247）未复发房颤。UHZ对患者进行冷冻消融的适应证主要包括：阵发性房颤、患者意愿（单腹股沟穿刺）、老年患者、是否进行过左心耳封堵术等。总体而言，冷冻消融治疗有症状的药物难治性阵发性房颤患者具有手术时间短和并发症较低的特点。未来在临床上需进一步推广应用，从而造福更多阵发性房颤患者。