心源性休克（CS）是一种高死亡率的临床危急状态。在这种情况下，心脏无法维持足够的循环，组织灌注不足、终末器官功能衰竭。临时机械循环支持
MCS
通过提供血流动力学支持，稳定患者病情，可以起到桥接恢复、辅助决策或推进最终治疗（心脏移植、或耐用型心室辅助装置VAD）的作用。
北京安贞医院刘彤教授
分三期深入探讨“
机械循环支持
”这一主题，本期重点解析临时机械循环支持MCS使用的临床场景。
临时机械循环支持使用的临床场景
急性心肌梗死相关性心源性休克（AMI-CS）
AMI-CS的血流动力学表现为：低心输出量、器官低灌注。MCS是改善AMI-CS患者血流动力学和组织灌注的一种关键治疗。目前，已有三项里程碑式的临床随机对照试验RCT，分别分析不同类型的MCS对AMI-CS的影响。IABP-SHOCK II显示IABP在AMI-CS中的疗效有限，也使得其在临床标准治疗中的应用受到了限制；ECLS-SHOCK则证明了V-A ECMO在AMI-CS急性期能提供有效支持，但并未显著改善这些患者的长期生存率，且并发症的风险较高；DanGer-Shock证实了pVAD（Impella CP）能够降低AMI-CS患者180天的全因死亡风险，但并发症的发生率和医疗资源的消耗却更高。这些RCT也同时影响了相关指南，2023年ESC的冠心病指南即将IABP在AMI-CS中的推荐等级降为了III类。
2019年的ACC/AHA指南依据
ECLS-SHOCK研究的证据，明确推荐了ECMO在急性CS中的使用。而根据DanGer-Shock研究，我们可推测，指南更新可能更倾向于在特定情况下推荐使用Impella CP等微型轴流泵器械。
图1 三项AMI-CS的MCS试验总结
图2 AMI-CS的MCS选择建议流程图
非急性冠脉综合征相关性心源性休克
在非急性心肌梗死（non-AMI）导致的心源性休克（CS）中，心力衰竭相关心源性休克（HF-CS）最为常见。在HF-CS情况下，MCS通常作为桥接手段，为心脏移植或左心室辅助装置等更高级的治疗提供支持。
但HF-CS中使用MCS的证据较为有限。一项单臂观察试验显示，132名HF-CS患者使用IABP后30天的生存率为84.1%，并发症的发生率较低仅为2.3%。在ALTSHOCK非对照试验（n=24）中，17例患者使用IABP后病情改善，且全部成功过渡至心脏替代治疗（Heart replacement therapy，HRT）。另一个小型RCT（n=32）显示，与正性肌力药物相比，IABP可提高混合静脉氧合和心输出量。尽管证据较为有限，但IABP仍可视为HF-CS患者的短期桥接手段。
图3 急性失代偿性HF-CS患者使用IABP后的心输出量CO变化情况，排名前四分位的患者被称为“超反应者”
对于其它更先进的MCS，如pVAD或V-A ECMO，观察性研究也显示其在SCAI D期CS患者中有一定获益，但与此同时并发症也更为常见。美国国家住院样本数据库（National Inpatient Sample，NIS）的分析显示
（n=18,046）
，与IABP相比，HF-CS患者使用其它MCS会增加院内死亡的风险。
图4 根据NIS数据库，在2010-2014年间，HF-CS患者使用不同MCS的住院期间死亡情况
2023年ESC的急性冠脉综合症指南中，IABP在HF-CS中的推荐等级为IIb类（证据等级C），而在AMI-CS中为III类（证据等级C）。2022年的AHA心力衰竭指南建议，在药物治疗无法维持终末器官功能时，可使用MCS作为临时过渡，尤其适用于晚期心力衰竭患者（IIa类推荐，证据等级B-NR）。
图5 HF-CS的MCS选择建议流程图
心脏骤停
心脏骤停（Cardiac arrest）无论是否由AMI诱发，均常出现心肌顿抑。成功复苏并恢复自主循环后，超声心动图可能观察到心功能的显著下降，昏迷患者更可能伴有血流动力学不稳定及乳酸升高。这类CS通常易恢复，其主要的死亡风险在于缺氧性脑损伤而非循环衰竭。因此，对心脏骤停后血流动力学不稳的患者，不应该立即使用MCS，而应密切监测其血流和代谢状态。若患者脑损伤较轻，且在最佳治疗的情况下乳酸水平仍持续升高，可以考虑MCS干预。对于难治性心脏骤停患者，如果药物治疗和多次心脏复律的尝试均失败后，可尝试体外心肺复苏（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）。但截至目前，相关RCT试验的结果并不一致，因此尚无明确证据哪些心脏骤停的患者最可能从MCS中获益。
未完待续
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引用文献：
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Holger Thiele, Uwe Zeymer, Franz-Josef Neumann, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomized, open-label trial. Lancet. 2013 Nov 16;382(9905):1638-45.
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