只给表麻也能做？麻醉医生亲自尝试清醒经鼻气管插管，成功的秘诀在这儿...

气管内插管全身麻醉是外科手术中最常见的麻醉方式，而困难气管插管是每个麻醉医师在为患者建立气道时，都可能遇到的棘手情况。清醒气管内插管，是目前最为常用的为困难气道患者建立气道的方式。但如何最大限度的保障清醒插管过程中患者的安全性与舒适性，一直是麻醉医师努力解决的问题。目前对已明确的困难气道多采取的清醒镇静表面麻醉后行气管内插管，静脉用药方案多采取的是苯二氮卓类药物与阿片类药物的联合使用，表面麻醉多采取的是口鼻咽喉局麻药的喷射和环甲膜穿刺气管内注入局麻药的给药方案。    

 镇静后的清醒纤维支气管镜插管（Awake fibre-optic intubation，AFOI) 并不是没有风险的，血氧的下降仍是这类患者会面临的重要现实的问题[1]。皇家麻醉医师学院第四次国家审计项目（The fourth national audit project of the Royal College of Anaesthetists ，NAP4）调研得出，过度镇静是导致AFOI失败引起严重低氧的原因之一[2]。S. Badiger等人也在文章中提出：使用镇静药物常会诱导肺换气不足或呼吸暂停的发生[1]。对于高龄、体弱或如重度OSAHS等上呼吸道严重受阻的患者而言，苯二氮卓类药物或其与阿片类药物的联合使用引起的过度镇静，可使患者的呼吸减弱、循环抑制，甚至出现意识消失、呼吸停止而危及生命[1]，[3]~[5]。

 口鼻咽喉局麻药的喷雾存在药物作用部位不明确，药物难以企及气管内的问题[6]~[8]；环甲膜穿刺又存在穿刺部位疼痛、注药后易发生呛咳反应引发血流动力学剧烈波动的问题。众所周知：血流动力学的剧烈波动，容易诱发高龄或合并有心脑血管疾病的患者出现心脑血管意外，甚至危及生命。

 如何完全规避AFOI中存在的过度镇静引起的低氧、部分患者无法进行环甲膜穿刺表面麻醉及解决环甲膜穿刺存在的疼痛和剧烈呛咳反应，是麻醉医师应深入探究的问题。超声雾化给药具有药液颗粒直径更微小、雾化效果更出色的优势[9]，药液可随患者呼吸进入呼吸道，能够充分作用到口鼻咽喉表面及气管内黏膜。那么，超声雾化表面麻醉代替传统环甲膜穿刺表面麻醉或许是一个不错的选择。而传统超声雾化给药方式，是将雾化出口置于患者口周部或含在口腔内，此种方法会使很大一部分雾化药消散在空气中，作用至呼吸道的药物非常有限，存在雾化药液巨大浪费及药物作用效果欠佳的缺点。 

插管前，准备好局麻药喷壶、表面麻醉凝胶、棉签、气管导管、气管导管延长管、超声雾化器、雾化液（2%利多卡因200mg+地塞米松10mg）、吸引装置及纤维支气管镜（FOB）等。上述物品准备完成后，开始下述插管操作，并在整个操作过程中，讲述自己插管即时感受及记录插管完成后咽喉部的感觉异常。

借助局麻药喷壶向鼻腔内挤喷利多卡因数次，随之将表面麻醉凝胶挤入鼻腔并用棉签涂匀在鼻翼，鼻腔内滴入两滴石蜡油（如图1）。

图1

约3min后，将气管导管前段插入鼻翼并气囊内注入少量气体；随后借助气管导管延长管将气管导管与装有雾化液的超声雾化器连接，开始雾化吸入操作（如图2）。

图2

雾化10min后抽取气囊内的气体，将气管导管继续向咽喉部推进直至出现导管通过鼻后孔的落空感；随后在纤维支气管镜明视下将气管导管靠近约距声门1cm处，连接雾化器继续超声雾化吸入（如图3）。

雾化10min后由助手将FOB置入本人气管；待位置确定后，由本人将气管导管顺着FOB缓慢置入气管后退出FOB，完成气管插管（如图4）。

图4