【每日一例 | 375期】患者，女，2小时，因“胎龄27+1周早产出生后生活能力低下两小时”入院。

【X线表现】

两侧胸廓尚对称，纵隔及气管略左偏，食道扩张，左肺致密，右肺纹理增深、模糊，右肺絮片状模糊影较前增多，可见沿肺纹理走形的条状透亮区，心缘显示不清，左侧膈面及肋膈角显示不清，右侧膈肌尚光滑，肋膈角尚可辨。气管插管位于胸4水平。PICC管末端位于约L2水平。肝界不大，可见门脉积气，肠管充气扩张明显，并见肠壁间积气，腹脂线模糊。

【临床诊断】

新生儿坏死性小肠结肠炎

【概述】

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）为一种获得性疾病，由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。主要在早产儿或患病的新生儿中发生，以腹胀，便血为主要症状，其特征为肠黏膜甚至为肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累，腹部X线平片部分肠壁囊样积气为特点，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病。

【临床表现】

男婴多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别、年龄和季节的差别。

1.腹胀和肠鸣音减弱

患儿先有胃排空延迟，胃潴留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。

2.呕吐

患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。

3.腹泻和血便

开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血、果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。

4.全身症状

NEC患儿常有反应差、神萎、拒食，严重者面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停、心率减慢、体温正常或有低热或体温不升。

【影像学表现】

根据病程可分为两个阶段:①早期改变:肠管充气较多，肠间隙增厚<2mm，肠管形态欠规则，少量或局限性肠壁积气。②进展期改变:肠管胀气加重，部分肠管形态不规则、僵直、固定，肠间隙增厚> 3mm，可出现动力性肠梗阻表现;肠壁积气更广泛更明显。合并门静脉积气。气腹或腹腔渗液增多，提示肠坏死、肠穿孔。

肠壁积气是新生儿坏死性小肠结肠炎直接征象。肠壁积气的病理基础是气体通过受损的肠粘膜进入粘膜下，病情进一步加重，气体可进入肌层或浆膜下。粘膜下积气表现为多数小泡状透亮影，分布于小肠部位；肌层或浆膜下积气表现为肠壁内条状或环形、半环形透亮影。

门静脉积气是在肠壁积气情况下，气体经破裂、开放的肠壁小静脉进入血管后汇集至门静脉系统，存在时间短暂，表现为自肝门向肝内由粗渐细枯枝状透亮影，4h内可消失。出现门静脉积气，提示预后不良。随病情进一步加重，病变肠管局部坏死，气体直接进入腹腔，可形成气腹。

【鉴别诊断】

1、小肠梗阻：在本疾病的初期由于肠道的痉挛可导致不完全性肠动力性梗阻，但小肠梗阻无肠壁充气征。

2、新生儿肠腔内粪气影：在患者病情的允许下，应分别进行卧立位片，粪气影会随着其躯体位置的改变而变换位置。

3、先天性巨结肠：其x线表现有肠壁的充气，但表现为排便困难，多有便秘史，且无便血。