2024年专项检查、飞行检查、重点检查等各类医保检查即将开始，相较于住院部的检查，门诊、诊所的检查频率相对少了很多，故往往不被重视。但随着门诊共济的开启，以后检查的频率肯定会加大。通常由于大家对门诊医保管理和政策解读不到位，很容易被查出医保违规，但往往他们天天就在面对着这些问题，只是完全不知道是违规的。下面笔者梳理了门诊、诊所常见违规情形，仅供大家参考。
违规问题：
未按照规定核验患者身份（门特患者的核实尤其需注意）
具体情形：
（1）未核验参保患者有效身份凭证、做到人证相符，导致他人冒名就诊。
（2）诱导或协助他人冒名就医。
违规问题：
进销存管理不规范
具体情形：
（1）未开展药械定期盘点。
（2）未保存真实、完整的药械购销存记录，或各种原因导致购销存台账不完整、不真实。
（3）未按规定建立药械购销存记录，如未标注药械通用名称、生产厂家、剂量、规格、批号、购销数量、购销价格、生产日期、购进日期、有效期、批准文号等信息。
（4）未按规定保存药械购销存发票和凭证。
（5）发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名等不符。
（6）药械购销存超比例。
违规问题：
未按规定进行资料管理
具体情形：
（1）未向参保患者提供费用结算单据和相关资料。
（2）未按规定妥善保存患者医疗费用结算票据、清单、门诊登记、处方、辅助检查报告等医保结算资料以备查。
（3）财务管理不规范。
违规问题：
信息变更备案管理不规范
具体情形：
（1）新增设备或诊疗项目未按要求进行申报或备案，纳入医疗保障基金支付。
（2）医保医师未备案，或被停止医保结算资格医师、注销医保医师备案信息的医师为医保患者提供诊治服务，相关费用纳入医保支付。
（3）未按贯标要求，做好相关数据维护。
（4）未按规定如实上传医保患者就医、结算、出院诊断、医疗费用信息。
（5）上传医保信息系统的信息与医疗机构HIS信息系统不符，如实际销售A药品，上传为B药品，上传销售明细与实际销售明细不一致。
违规问题：
未按规定记录就医情况
具体情形：
未按规定做好就诊登记，按《病历书写基本规范》记录病历
违规问题：
医师违规提供医疗服务
具体情形：
（1）医师执业地点不在医疗机构或不具备相应服务资质。
（2）医师超执业范围行医，如西医医师开具中药汤剂等;
（3）不按处方管理相关规定开具处方;
（4）血透专科医师无相应工作或培训经历等开展血透病人诊治工作;
（5）医师超出执业地址、诊疗科目、执业范围开展医疗服务。
（6）其他医师冒用医保医师账号进行诊疗服务。
违规问题：
假病人、假病情、假服务、假票据
具体情形：
（1）假病人：虚构病人就医事实，伪造参保患者费用清单骗取医保基金。
（2）假病情
：
虚构病情或病史，伪造医疗文书，虚构医疗服务等骗取医保基金。
（3）假服务
：
虚增或虚构医药服务，上传虚假数据骗取医保基金。
（4）假票据
：
伪造财务票据、凭证等，或联合药械厂家提供虚假票据，骗取医保基金。
违规问题：
套取或骗取个人账户
具体情形:
（1）使用个人账户支付资金支付范围外的费用，如化妆品、日用品、主副食品等。
（2）串通或协助参保人员利用医保电子凭证、社保卡等实施个人账户兑换、套取现金。
（3）为不具备医保结算资格的非定点医药机构、分支机构进行医保结算，或将中止、解除协议的医药机构发生的费用纳入本单位结算。
（4）将非医保支付范围内的药品、其他商品；医疗器械、等串换成医保报销范围内的药品、器械套取医保基金。
违规问题：
目录内项目进行报销（目录内外机构均有）
违规情形:
违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录外的药品、诊疗、医用材料串换为目录内的药品、诊疗、医用材料进行报销的违规行为。
违规问题：
对码错误导致医保基金损失
（机构的报销项目在目录内的无，只有目录外的）
违规情形：
违反统筹地区基本医疗保障药品目录、诊疗项目、医用材料目录等管理相关规定，将目录内药品、诊疗、医用材料进行错误对码的违规行为。
