在资源有限的环境下，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者面临的挑战和癌症治疗的差异较大。来自低收入和中等收入国家(LMICs)的患者就诊年龄较早，疾病较晚期。贫困患者的治疗具有挑战性，因为其治疗方案不理想，导致无病生存（DFS）率和总生存（OS）率较低。此外，患者失访率高，这意味着生存结局较差。
这项多中心回顾性研究纳入了截至2023年8月，来自巴基斯坦12个公立和私立血液肿瘤中心的738例被诊断为DLBCL的患者，且有相关数据记录。
前期化疗根据资源配置、患者体能状态和合并症进行。化疗反应在治疗结束（EOT）时通过临床评估和影像学检查进行正式评估，根据机构惯例进行资源分层。根据所使用的成像模式，按照 RECIST 或 Lugano 标准进行反应评估。在预先设计的表格中收集的数据包括年龄、性别、初始体能状况评分（ECOG）、Ann Arbor分期、IPI、化疗和免疫治疗周期数、治疗反应、复发日期和死亡。
使用社会科学统计软件包23版进行录入和分析数据。对性别等分类变量计算了频率和百分比。采用卡方检验和 t 检验进行统计学分析。采用单因素或多因素 Cox 回归分析计算不同变量的显著性。P <0.05 被认为具有统计学意义。Kaplan-Meier 生存曲线用于评估OS和DFS。OS定义为从诊断到末次随访或死亡的时间；DFS定义为从确诊到复发或死亡的时间。失访患者在末次随访时剔除。多变量 Cox 回归模型用于确定人口统计学变量和疾病相关变量对结果的影响。
患者的中位年龄47岁(14~89岁)，男女比例为2.5:1。大多数患者（511例，69.3%）在资源有限的环境中接受治疗。有IPI评分者204例(27.7%)；IPI评分低者占10.5%，中者占78.5%，高者占11%。486例(65.9%)经IHC确诊。生发中心B细胞(GCB)型325例(67%)，非GCB型161例(33%)。39例(5.3%)伴C-myc表达、BCL-2/BCL6阳性，5例(0.6%)标本行荧光原位杂交检测C-myc易位。CT扫描用于442例(60%)患者的分期。13.5%的患者存在局限期DLBCL，而86.3%的患者在诊断时为晚期疾病。一线治疗方案包括R-CHOP(56%)和CHOP(34%)，而10%的患者由于虚弱和/或器官毒性而接受了较低强度和姑息性治疗方案。利妥昔单抗的使用因资源有限和资源丰富而异。在资源有限的环境中，只有28%的患者完成了6剂利妥昔单抗治疗，而在资源丰富的环境中，这一比例为79%。
335例(45.3%)患者的疗效结局数据无法评估。原因包括无法获得记录文件(21.7%)、未记录疗效(14%)、EOT时未进行疗效评估(5.8%)、治疗后失访(3.8%)。
EOT时，299例(74.4%)患者经CT或PET证实完全缓解(CR)， 39例(9.9%)部分缓解（PR），63例(15.7%)疾病进展（PD）。与CHOP组相比，接受R-CHOP的患者有更高的CR率(P=0.00)。尽管在接受R-CHOP缓解的患者中，PET-CT评估接受R-CHOP获得缓解的患者比例为85%，而CHOP组为47%。与接受CHOP的患者相比，R-CHOP组的感染并发症没有增加(P=0.52)。
中位随访3年，145例(48.6%)获得CR或PR的患者复发。74例(38%)复发难治性患者接受了挽救性化疗，22例(11.3%)复发难治患者接受了自体造血干细胞移植(HSCT)。未给予挽救性治疗的原因依次为经济困难(44.3%)、体能状况差(32.6%)、失访(18.1%)、不愿继续治疗(5%)。表1描述了在有限和加强的资源下接受治疗的患者的人口统计学和临床特征。
表1 按可获得资源分类的人口统计学和临床特征
在收集数据时，由于失访，305例(46.8%)患者的生存状态未获得，并在数据分析时剔除。将诊断之日起2年作为计算OS和DFS的截止时间。整个研究队列的中位随访时间为2.2年，中位OS (mOS)为3.6年(95% CI, 3.1~4.1)，中位DFS (mDFS)为3.1年(95% CI, 2.6~3.6)， 5年OS率为40%，DFS率为36%。在资源丰富的环境中，中位随访时间为2.5年，而在资源有限的环境中为1.8年(P=0.01)。在资源丰富的环境中，mOS为3.8年(95% CI, 3.1~4.5)， 1、2和5年OS率分别为67%、58%和53%，而在资源有限的环境中，mOS显著较低为2.6年（P<0.001, 95% CI, 1.9~3.3)， 1、2和5年OS率为51%、38%和35.4%。同样，在资源丰富的环境中，mDFS为2.4年(95% CI, 1.9~2.9)，而在资源有限的环境中为1.8年(95% CI, 1.2~2.4) (P=0.002)。在资源丰富的环境中，1年和2年DFS率分别为52%和47%，在资源有限的环境中为42%和31%(图1)。
图1 资源有限和资源丰富的比较：(A) OS (B) DFS
同样，与接受CHOP化疗的患者相比，R-CHOP组的mOS和mDFS都明显更好（P=0.001和0.002）。如图 2 所示，R-CHOP组的2年OS率为59%，CHOP组为25.4%（P=0.001），DFS率为53.2%，CHOP组为22.9%（P=0.00）。
图2 R-CHOP组和CHOP组患者的(A)OS和(B)DFS比较
采用CT扫描的患者OS率和DFS率分别为31.2%和27.3%，低于采用PET扫描的患者(OS率 42.1%, P=0.005, DFS率 34.2, DFS P=0.049)。同样，通过PET-CT评估达到CR的患者的OS率为79%，DFS率为73.8%，而通过CT扫描评估达到CR的患者的OS率为48.3%，DFS率为31.3% (OS和DFS分别为P=0.000和P=0.003)。
总体而言，来自LMICs的患者发病年龄较早，疾病较晚期。贫困患者治疗面临挑战，治疗方案不理想，导致DFS和OS较低。患者经常失访，病例记录不足，在资源有限的环境中接受治疗的患者更是如此。有必要建立健全淋巴瘤登记系统，改进记录保存，规范治疗，以确保改善治疗结局。
