CHC 2017│侯凡凡：因地制宜，根据亚洲特点开展高血压防治

2010年全球疾病负担报告显示，亚洲尤其中亚和东亚（包括中国）人群脑卒中的发病率很高。我国第三次卫生部死亡原因调查显示，卒中是我国人群死亡的首要原因，占22%。基于11项针对高血压人群的随机干预研究分析亦显示，与欧美国家卒中和心肌梗死比例相当不同，东亚国家明显以卒中为主，卒中/心肌梗死的比值高达5～13，提示与西方人群相比，亚洲人发生脑卒中的风险更高。

研究显示，收缩压（SBP）与脑卒中风险呈线性相关，且与白人相比，同等水平SBP升高，亚洲人卒中风险升高更为显著。SBP升高10 mm Hg，Framingham研究人群男性和女性心血管疾病（CVD）风险分别升高13%和19%，而亚洲人群则分别升高达31%和26%，证实亚洲人群SBP与CVD关联更强。因此多数亚洲指南推荐对高危人群（如糖尿病患者、CKD患者等）采取更严格的血压目标值控制（图1），但目前尚无证据表明亚洲高危人群的SBP是否需要控制在120 mm Hg以下。

图1. 多数亚洲指南对高危患者推荐更严格的血压目标

WHO对一般人群推荐每日盐摄入量低于2.3 g，肾脏病患者低于2 g。而实际上，中国人盐摄入量是WHO推荐量的两倍，远高于英美；且在中国CKD患者人群中，盐摄入量符合推荐标准的患者比例不到25%。但值得关注的是，当前指南的推荐并不是基于研究数据或硬终点，而是根据普通人群或高血压人群的数据推测而言；目前CKD患者钠摄入量的最低值仍存在争议；且降低盐摄入能否改善CKD进展仍不清楚。

近年发表的一项纳入1733例CKD 3期患者的研究显示，高钠摄入（钠摄入量根据三次晨尿样本估算）与多种CVD危险因素（收缩压、平均动脉压、抗高血压药物数量、UACR、hsCRP以及尿酸等）和CKD进展相关。截至目前最大规模的CKD患者研究CRIC研究发现，高尿钠和高尿钾与CKD进展（ESRD或eGFR降低50%）相关。有关盐摄入量是否存在低限的问题仅有一项研究涉及，对MDRD研究非糖尿病CKD患者随访6年发现，24 h尿钠排泄＜3 g时，尿钠排泄与肾衰竭风险之间的相关性受蛋白尿影响，而在尿钠＞3 g/d的患者中，尿钠和肾衰竭无相关性。总之，高盐摄入与CKD进展风险相关，某些情况下钠摄入过低可能有害，而当前研究证据尚不足以精确计算钠摄入的临界值。

美国和加拿大自1998年起在谷物中强化补充叶酸，但中国和许多其他亚洲国家至今尚未执行叶酸强化。中国人群叶酸缺乏较美国更为常见，这与我国未实行强制叶酸强化补充、叶酸摄入不充足、甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）TT基因多态型比例更高（中国25% vs. 美国白人12%）等有关。而叶酸与同型半胱氨酸代谢相关，叶酸缺乏可能与中国人群高同型半胱氨酸血症（HHcy）常见有关，北方地区高达28%。流行病学研究证实HHcy与心血管风险和CKD风险相关，但目前叶酸和维生素B治疗降低Hcy的干预性研究包括肾脏保护研究等未能获得一致的临床疗效。值得反思的一点是，这些研究中多数是在欧美等叶酸摄入量充足和／或已实施谷物中添加叶酸的地区完成，研究结果可能受强化补充叶酸措施的影响。

由霍勇教授与侯凡凡院士联合领衔开展的多中心随机对照CSPPT-CKD研究发现，与单用ACEI相比，ACEI+小剂量叶酸治疗使首发脑卒中风险进一步显著降低21%，且降低CKD进展风险，尤其是在基线已有CKD的患者中（图2）。最新CSPPT-CKD研究的二次分析显示，补充叶酸降低CKD患者新发高尿酸血症的风险，降低2型糖尿病患者新发蛋白尿的风险。

图2. 补充叶酸降低CKD患者肾功能丧失风险