『推荐理由』
本例超高龄患者，右冠罪犯血管，血栓负荷重，伴严重钙化病变，合并前降支CTO及高危因素糖尿病。急诊手术血栓抽吸后，但仍有巨大血栓影残留。遂予冠脉内替罗非班注射及术后持续静脉泵入抗栓治疗后，血栓消失。再针对严重钙化的狭窄病变进行支架植入后简单处理，术后病情稳定，疗效满意。有效抗栓治疗是保证此类患者手术安全的基础。
病史资料（男，88岁，70 kg）
主诉： 阵发性胸闷2年，加重伴胸痛1周。
现病史： 2014年起无明显诱因反复出现胸闷不适，无胸痛，予以口服麝香保心丸，胸闷可缓解。此后反复发作，持续几分钟，自行含服麝香保心丸可缓解，故未做进一步检查。入院前1周无明显诱因再次出现胸闷，并反复出现心前区疼痛，无肩背部放射痛，发作较前明显频繁，每日可发作2～3次，每次持续约20分钟，口服麝香保心丸，胸闷、疼痛可稍缓解。患者偶伴头晕，无黑矇、晕厥，夜间能平卧，无阵发性呼吸困难。
既往史： 慢性阻塞性肺疾病，高血压病，高脂血症，2型糖尿病。
危险因素： 高龄，男性，高血压病，高脂血症，2型糖尿病，吸烟。
体格检查： 神清，血压100/60 mm Hg，颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，两肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心界未扩大，心率71次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部柔软，无压痛，未触及肿块，双下肢无水肿。
实验室检查： 白细胞9.9×109/L ↑、血红蛋白137 g/L、血小板计数156×109/L、中性粒细胞百分比75.7%；肌钙蛋白Ⅰ测定16.67 ng/ml ↑、肌酸激酶同工酶测定54.12 ng/ml ↑、肌红蛋白测定318 ng/ml ↑；B型钠尿肽前体11400 pg/mL ↑。
心电图： Ⅲ、aVF导联 ST段抬高0.05 mV，前壁及侧壁导联ST段明显压低。
初步诊断
病症： 冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）。
治疗策略： 急诊血运重建。
术前给药
其他用药： 阿司匹林300 mg嚼服；氯吡格雷300 mg口服；瑞舒伐他汀钙10 mg；泮托拉唑40 mg。
GPI用药： 盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）6~7 ml/h持续泵入。
第一次冠脉造影
造影结果（一）： LAD自开口以后完全闭塞，未见残端。
造影结果（二）： LCX重度钙化合并多处高度狭窄。
造影结果（三）： RCA自中段以后完全闭塞，血流TIMI 1级，可见血栓影。
造影结果分析及应对： 患者超高龄男性，严重钙化病变，前降支CTO，根据患者病史特点、症状体征及心电图变化，考虑右冠中段病变为此次发病的罪犯病变。应对措施：开通右冠，根据情况决定是否需进行血栓抽吸及支架植入。
术中用药
GPI用药： 替罗非班10 ml冠脉内注入。
第一次手术过程
手术过程（一）： 球囊扩张。
手术过程（二）： 球囊扩张后血流恢复，可见第二拐角后巨大血栓影。
手术过程（三）： 血栓抽吸后，右冠第二拐角后仍可见巨大血栓影，远段血流TIMI 3级。同时可见发出侧支到达左冠，LAD部分显影。
术后策略： 开通血管后血栓负荷重，血栓抽吸后效果不理想，予替罗非班0.15 μg/(kg·min)静脉维持72 h，合并使用阿司匹林、氯吡格雷等。
第二次冠脉造影
右冠造影结果： 原血栓消失，血流TIMI 3级。RCA近中段弥漫性狭窄合并重度钙化，第二拐角弥漫狭窄90%～95%左右。
第二次手术过程
手术过程（一）： 植入支架乐普NANO+4.0×12 mm。
手术过程（二）： 释放支架至20 atm时球囊破裂。
术后造影： 右冠植入支架后，原闭塞处支架扩张良好，远段血流TIMI 3级。
术前术后对比：
PCI术后及随访
术后用药： 给予克赛0.4 ml 1次/日皮下注射。
随访结果： 术后3个月随访，一般情况好，无不适主诉。
病例总结
病例特点及应对策略： 本例患者是超高龄患者，严重钙化病变，前降支CTO，右冠罪犯血管严重钙化病变伴巨大血栓，病情复杂，手术难度大，术中术后并发症发生率高。在第一次急诊手术时罪犯血管开通后进行血栓抽吸，吸出大量血栓，但仍有巨大血栓影残留难以吸出。进行冠脉内替罗非班注射抗栓及术后持续静脉泵入抗栓，经有效抗栓治疗后效果理想，血栓消失。第二次手术针对严重钙化的狭窄病变进行支架植入后简单处理，术后患者病情稳定，疗效满意。因此，针对此类患者，有效抗栓是基础，以血流再通为主，在保证患者安全、手术安全的基础上取得满意的介入治疗效果。
GPI用药心得： 1. 冠脉内注射，术后持续用药48～72小时；2. 该患者首次术后使用替罗非班维持72小时，抗栓治疗后效果理想，血栓消失。替罗非班标准剂量下使用是安全有效的； 3. 此类合并糖尿病患者，血管情况不好，在接受介入治疗过程中应用替罗非班能够帮助手术顺利进行。
证据引用： 根据《替罗非班治疗冠心病中国专家共识（2013）》中指出的，STEMI患者接受直接PCI治疗无论是否置入支架，出现血栓负荷重的时候建议给予替罗非班治疗。
医师介绍
沈彬，副主任医师、医学博士，中国人民解放军第四一一医院心血管内科。1995年第二军医大学海医系毕业，2004年第二军医大学研究生院博士研究生毕业，中国中西医结合学会第五届心血管疾病专业委员会青年委员。从事心血管内科专业近20年，积累了丰富的临床经验，熟练掌握冠心病、高血压、心衰、高脂血症等心内科常见病多发病的诊治及危重急症的处理，近年来主要进行冠状动脉造影、经皮冠状动脉内支架植入术等心脏介入诊疗工作。发表论文10余篇，参编参译专著2部，曾参与获上海市科技进步二等奖1项，军队医疗成果三等奖2项。
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