本文作者：甄菌
2024 年 8 月 29 日，晚上 9 点半，深圳市人民医院急诊来了一位特殊的发热患者：5 天前，患者宰杀海边抓到的魔鬼鱼时被鱼刺伤了右侧大腿。
受伤后，患者在附近医院简单处理了伤口，当天，患者就开始发热，但他并没在意，甚至还上了两天班。
当持续的发热不退，右侧的大腿也开始肿胀起来，病人终于意识到了问题的严重，拖着肿胀的右腿一瘸一拐的来到急诊……
当吕文看到患者右侧大腿一大片的红肿时，他立刻打电话给急诊护士站。
「我这有个病人，需要立刻请创面修复外科会诊！」
鱼刺在体内钻行 15 厘米，即将刺破直肠
吕文是深圳市人民医院急诊科的一名医生，主要负责急诊病人的处理和转运。这天，吕文和往常一样出着急诊，一位行动不太自然的病人走进了他的诊室。
当得知病人右腿疼痛伴发热时，其实吕文心里已经有了几个大致的判断。
「第一种可能是常规上呼吸道感染导致的肌肉酸痛和发热；第二种可能不排除骨肿瘤造成的股骨疼痛以及瘤热反应；第三种可能就是深部软组织感染造成的炎症反应引起的局部软组织疼痛和高热。」
吕文随即询问了患者关于上呼吸道感染和骨肿瘤相关的症状。
奇怪的是，患者并没有咳嗽痰多夜间骨痛的其他症状，这样一来，前两种情况似乎不能站住脚。
「医生，我前几天杀鱼的时候被鱼扎了一下右腿。」患者突然说了一句。
吕文立刻进行了相关的查体检查，当看到患者右腿的伤口时，吕文不禁皱紧了眉头，右侧大腿内侧大面积红肿，压痛，伤口处局部皮肤坏死。
患者入院时伤口
（图源：医生提供）
吕文立刻给病人开具了抽血和 CT 检查，同时找来了深圳市人民医院烧伤与创面修复外科主任医师熊兵进行会诊。
结合患者的病史，熊兵当即判断，这么大面积的红肿，存在深部组织感染是确定的，只是表面这小伤口并没有看上去那么简单，还是需要结合 CT 结果看看这伤口深处是否存在其他的东西。
随即熊兵决定，为保万全，还是将病人尽快收入病房进一步治疗。
病人的血液结果显示，白细胞计数高达 18.46 × 10^9/L，其中，中性粒细胞比值达到了 81.6%，C 反应蛋白也到了 99.3mg/L。这很明显是细菌感染的表现。
当看到 CT 结果时，熊兵心中的猜想被验证了。
原来，扎进病人大腿的是一根足有 6 厘米长的鱼刺，并且随着病人的活动，在体内钻行有 15 厘米长，现在已经直逼直肠。
往上就会刺破股动静脉，大出血风险怎么开展手术？
病人 CT 重建结果
（图源：医生提供）
鱼刺已经到了坐骨直肠隐窝的位置，再晚一点，侧面走就会刺破直肠，继续往上就会刺破股动静脉造成大出血！
熊兵当下决定不能再拖了，必须尽快手术取出鱼刺。
然而，手术的风险也是不容乐观的。
病房的办公室里，全科所有医生都坐在一起为这例特殊的异物病人的手术展开术前讨论。
熊兵看着片子说：这种特殊部位的异物清创手术风险主要有 3 个。
一是鱼刺在体内是活动的，一定要随时定位鱼刺与直肠壁和大血管的关系，如果穿破直肠还需要对直肠的瘘口进行修复，术前也必须做好万全准备，除了精准定位的影像辅助手段，提前备血也是必要的，以防术中大出血需要紧急输血抢救。
二是鱼刺本身存在着倒刺，直接拽出会损伤周围更多组织，造成其他部位的炎症播散，术前经验性应用抗生素很有必要。
三是坐骨直肠隐窝其位置特殊，疏松结缔组织多，异物侵入更容易造成脓肿，术中会影响对异物的探查，十分考验医生的手感和经验。
除此之外，病人大腿的组织由于炎症，缝线张力稍大，组织就容易碎掉，导致缝合对位不良，伤口延迟愈合甚至影响功能。这也意味着，一次手术不一定完全能解决问题，可能还需二期手术。
怎么取出鱼刺，就成了一个棘手问题。
新难点：鱼刺尖端锋利，两侧布满了倒刺
病人这边情况也不乐观，右腿肿胀加重，体温不降反增，感染指标持续增高。
「不能再拖了，无论手术再怎么困难，也只有取出这根鱼刺病人才有可能痊愈。」熊兵决定，于 8 月 31 日，也就是入院第 2 天为病人进行第一次清创取异物的手术。
术前，熊兵考虑到鱼刺位置的特殊性和不确定性，因此决定，在术中加用床旁 X 光机进行鱼刺的定位，同时采用亚甲蓝染色剂从伤口注入显示鱼刺在体内的方向。
术中，椎管内麻醉成功后，术野常规消毒、铺巾。
熊兵沿伤口窦道的方向切开皮肤及深层组织，一直延伸至约 20 cm至右臀部张力最大处，此时，见大量脓性分泌物从伤口不断流出。
熊兵有条不紊地清理着术区，但就在暴露了坐骨直肠隐窝后，却发现找不到鱼刺的踪迹。
但熊兵并不慌，他坚信 X 光和 CT 下能看到鱼刺，手术就一定可以找到，当熊兵用手指触碰到坐骨直肠隐窝时，指间传来了一阵熟悉的波动感。
熊兵心中松了一口气，原来，这个位置因为异物的存在已经逐渐机化包裹形成了一个脓肿，熊兵打开脓腔，彻底暴露后，手指往里一探，便摸到了一根质硬的东西。
随后熊兵用钳子夹出了这根鱼刺，又继续清除了周围烂鱼肉样的坏死组织，放置了负压引流装置。至此，熊兵终于看到了这根鱼刺的真面目——6 厘米长，宝剑一样的形状，尖端锋利两侧布满了倒刺。
术中取出鱼刺
（图源：医生提供）
第一次手术成功结束了，罪魁祸首的鱼刺终于离开了患者体内。
9 月 1 日，术后第一天，病人疼痛消失，体温也恢复了正常，感染指标也逐渐下降。
9 月 6 日，清创手术 1 周，病人再次行伤口缝合术，关闭创面。
二次手术关闭创面（图片已经过处理）
（图源：医生提供）
经历两次手术后，病人恢复得很好，现已经出院回家修养。
事后，熊兵为门诊医生提供了宝贵的经验：在门诊遇到不明原因发热病人时，更应该关注病人的特殊病史，在排除上呼吸道感染的同时，也应警惕局部异物导致的全身炎症反应。对于深部异物手术需要随时定位异物，时刻保护周围重要结构。
「除了要排除异物残留，还应小心海洋弧菌的感染，在微生物培养结果明确之前可预防性给予经验性抗生素，这是接诊海鱼刺伤病人时，需时刻绷紧的红线」熊兵补充说。
致谢：本文经 深圳市人民医院烧伤与创面修复外科主任医师 熊兵、医师 熊裕 专业审核
策划：甄菌 | 监制：carollero
题图来源：救治团队提供
插图来源：救治团队提供
丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
