【麻醉与危重医学】腰硬联合麻醉的相关问题及解答系列之一

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-01-01 07:40

正文

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患者，女，58岁，62kg，因子宫颈癌拟行子宫切除＋盆腔淋巴结清扫手术。患者曾于5年前行“右肺上叶切除”手术，3年前诊断“高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，院外持续治疗，10个月前行“胆囊切除”手术。患者入院前在农村从事体力劳动。查体发现患者一般情况可，心率85次/分，血压156/105mmHg，呼吸20次/分钟，SpO₂93%。肺功能报告“MVV85%，轻度限制性通气功能障碍”，屏气试验大于50秒。ECG示“左前分支传导阻滞，左室肥厚劳损、电轴左偏”。

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1、作为主管麻醉医师，你如何判此断患者心、肺功能及其严重程度？

答：作为主管麻醉医师，麻醉前应全面了解、评估患者的心肺功能。此患者有心肺疾病史，能从事体力劳动，结合辅助检查，因此，认为此患者心功能（Ⅰ～Ⅱ级）、肺功能尚好，对麻醉选择没有绝对的禁忌证。根据病史，可以认为此患者对手术创伤或意外耐受较差，没有某种固定的麻醉方法是最好的。

2、叙述高血压的诊断依据和标准，以及麻醉处理原则。

答：高血压是指收缩压或舒张压高于正常或两者均高，明确划分高血压的标准很困难，受年龄、性别、时间、种族等诸多因素和心排出量、血管阻力的影响。目前公认世界卫生组织建议标准为：高血压：收缩压＞160mmHg和舒张压＞95mmHg.

麻醉处理原则是：根据血压水平、控制程度及手术范围、创伤大小、麻醉医师对麻醉方法的熟练程度和医院条件等决定麻醉方法的选择。尽量保持手术中血压稳定，防止血压剧烈波动造成心律失常、心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注。

3、叙述心脏病患者非心脏手术的麻醉处理原则，选择不同麻醉方法的利弊如何？

答：心脏病患者实施非心脏手术可因麻醉和手术进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重心脏的负担，所有麻醉药物和麻醉辅助用药在一定程度上均影响心血管功能，且往往手术后不能立即恢复。因此，手术前了解患者体能状态，结合病史、查体、实验室资料和必要的特殊检查，了解患者的心脏和循环的代偿情况，评估、准备并能及时处理各项预兆、危象，加强手术中监测和手术后管理。麻醉中应该避免心肌缺氧，保证心肌供氧/需氧平衡。对于此病例，我们在手术前估计手术时间较长，为了准确评估麻醉中血流动力学变化，除了常规监测生命体征外，还实施了CVP、桡动脉穿刺置管，连续监测动脉血压和中心静脉压，同时监测尿量。

对于心脏病患者，麻醉选择椎管内麻醉是否优于全身麻醉一直有争论。如果患者病情严重、心脏功能储备差、手术复杂，选择全身麻醉相对有利。但是，全身麻醉必须克服气管插管、麻醉苏醒以及药物对患者造成的不良后果，同时全身麻醉在一定增加了患者的经济负担。最终麻醉管理者认为此患者心功能良好，选择要硬联合麻醉术中、术后管理并不困难，还可以保留导管进行术后镇痛，故选择要腰硬联合麻醉。

4、你将如何对此患者实施麻醉？为什么？

答：此患者我们在L1、2间隙穿刺置入硬膜外导管（向头端保留3cm导管），L3、4间隙穿刺注入重比重布比卡因10mg，5分钟测平面＜T6以下，阻滞完善，麻醉中实施有创动脉监测和CVP监测。

无论选择哪种麻醉方式，均应考虑到：①镇痛完善；②不明显影响心血管系统的代偿能力；③对心肌收缩力无明显影响；④不增加心肌氧耗；⑤有效血流动力学监测。

图文：遵义医学院第一附属医院麻醉科朱昭琼

编辑：彭丹