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一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO记录

临床药师网 · 公众号 · 药品 · 2019-04-19 23:01

正文

一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO记录

作者：胡雪莲，副主任药师，陆军军医大学第二附属医院

校对：Siyun Liao, PharmD, BCPS, BCIDP, University of Cincinnati Medical Center

主观信息（Subjective）

现病史： 8年前，患者因慢性肾功能衰竭尿毒症期，于我院行亲属同种异体肾移植术，手术顺利，肾功恢复出院。5月余前因“移植肾功能衰竭尿毒症期“”于我院行血液透析治疗至今。在2018年3月21日行二次肾移植术，再次来我院就诊。

既往史： 10年前因左侧多囊肾行手术治疗。既往有“肾性高血压、高血压性心脏病、肾性贫血、骨质疏松”病史，予口服药物控制。

个人史： 无吸烟史，无饮酒史。

家族史： 父母均去世，死因不详。有2个哥哥2个姐姐，1个哥哥因胃癌去世。家族无传染病及遗传病史。

过敏史： 无药物过敏史

药物不良反应史： 无

疫苗： 按计划进行接种。

客观信息（Objective）

治疗经过：

3.22（入院第1天）

患者行同种异体肾移植术，供者为颅脑损伤患者，入住ICU 5天，行气管插管，血培养（-）。术前及术后予以美罗培南+米卡芬净+更昔洛韦预防感染，环磷酰胺+甲泼尼龙抑制免疫等治疗。

3.25（入院第3天）

患者情况稳定，停用环磷酰胺和甲泼尼龙，换用他克莫司胶囊（2mg， q12h ）+吗替麦考酚酯分散片（0.5g， q12h）+泼尼松片（30mg，1/早）。

3.28（术后第5天）

患者未诉特殊不适，尿量 5600ml。WBC 8.65×109/L、NEUT% 92.3%。拔除导尿管、深静脉导管；停用美罗培南、米卡芬净；换用头孢哌酮舒巴坦（3g，q12h）。

4.04（术后第13天）

患者出现发热，最高体温39.2℃，伴寒战、大汗淋漓，给予退热处理后，体温逐渐恢复正常。

查体：心肺未见阳性体征。移植肾区无压痛肿胀，质地中等。伤口引流管生理盐水冲洗，冲洗液呈淡红色。

辅助检查：WBC 22.79×10^9/L、NEUT% 91.5%，CRP 89mg/L；PCT 13.98ng/ml；血沉11mm/h；尿常规未见明显异常；肝肾功：ALB 48g/L、eGFR 99ml/min/l、CREA79umol/L。他克莫司血药浓度：5.1ng/ml。

胸部CT（4.04）提示：右肺上叶、肺门旁及下叶见片状密度增高影，左肺上叶见稍大点状密度增高影，纵膈及右肺门区见增大淋巴结，右侧胸腔少量积液。

停用：头孢哌酮舒巴坦，换用：亚胺培南西司他丁1g，q8h，米卡芬净100mg，qd。患者仍有间断发热，最高38.7℃。无明显咳嗽、咳痰、尿频、尿急。移植肾彩超（4.09）：移植肾下方低回声区，血肿不除外，包裹性积液待排。换用：伏立康唑200mg，po，q12h（第一天加倍）；亚胺培南西司他丁钠进行PK/PD优化，延长滴注时间至3h。

4.11（术后第20天）

起未再发热，复查血常规、PCT、CRP等较前明显下降。调整他克莫司剂量为1mg，q12h。

4.15（术后第24天）

他克莫司血药浓度由7.1ng/ml升高至25.4ng/ml，再次调整他克莫司为0.5mg，1/早。

4.20（术后第29天）

患者再次发热，最高体温38℃，肝肾功：ALB 42g/L、eGFR 79ml/min/L、CREA 96umol/L。血培养（4.09、4.10、4.11）、痰培养（4.12）、痰抗酸染色（4.12）、尿培养（4.14）均为阴性；BK/JC/EB/CMV核酸检测：阴性；胸部CT（4.28）：左肺上叶前段病灶较前有所加重，其余变化不大。

5.07（术后第46天）

行纤支镜检查：右上叶前段及右中叶内侧段扭曲、狭窄。肺泡灌洗液革兰染色：阴性；肺泡灌洗液细菌培养：未分离到明显致病菌；肺泡灌洗液：真菌GM试验 0.2ug/L；痰抗酸染色：查见抗酸杆菌 ++，10个视野发现1-9根；肺泡灌洗液抗酸：查见抗酸杆菌 ++，10个视野发现1-9根；痰结核分枝杆菌直接检测：无分枝杆菌；结核T细胞干扰素检测：不确定。

5.10（术后第49天）

患者近3日未发热，移植肾区明显肿胀。移植肾彩超：移植肾肾周不均质低回声，考虑脓肿可能。切开伤口约2cm，见大量红褐色脓液伴坏死组织溢出。抽取分泌物送检，切开引流后持续伤口冲洗。

5.14（术后第53天）

患者再次发热，最高38.6℃，偶有寒战。伤口分泌物培养结果：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE)。对亚胺培南（MIC＞8）、美罗培南（MIC＞8）、庆大霉素（MIC＞8）、阿米卡星（MIC＞32）氨曲南（（MIC＞16）等多种抗菌药物均耐药，仅对替加环素、米诺环素、四环素、氯霉素等敏感。

评估/计划（Assessment/Plan）

结核感染

评估

5月7日，患者MTD结果为阴性，IGRA结果为不确定，但两次不同标本（痰及肺泡灌洗液）抗酸染色查见抗酸杆菌++，结合患者有反复发热，且抗细菌、真菌治疗效果不佳，及肺部的影像学表现，根据结核诊断标准（WS 288-2017），该患者可以诊断为结核，应开始进行抗结核治疗。

另外，因反复查找未找到真菌感染证据（痰培养、血真菌G实验、血GM实验、肺泡灌洗液真菌GM试验均为阴性），且先后使用米卡芬净、伏立康唑未见明显效果，因此考虑真菌感染的可能性不大。

计划

🔹建议加用异烟肼 0.3g，利福平 0.45g，乙胺丁醇 0.75g，吡嗪酰胺 0.75g（均为每天一次，口服）。

🔹考虑停用伏立康唑。

耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE) 感染

评估

5月10日发现肾周脓肿，立即行切开引流，培养结果提示为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE)。该标本为抽取的深部脓液，来源可靠。该患者为DCD供肾，供者为颅脑损伤，入住ICU 5天，行气管插管，留置各种导管，因此发生院内感染，特别是多重耐药菌感染的风险明显增高[1，2]。供者病情危重，可以用于筛查潜在或活动性感染的时间窗很短，虽然供者的血培养为阴性，但供者来源性感染（Donor-dirived Infection，DDI）不能排除。最后结合患者使用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗不佳，脓肿切开引流后仍出现高热，考虑CRE为患者此次感染的主要致病菌的可能性非常大，因此应该针对CRE进行治疗。

计划

🔹CRE的治疗药物根据国内外多项研究结果，联用效果优于单药效果，国内外指南均推荐两种或三种药物联用[3，4]。一般联用以替加环素或多黏菌素为基础。国内多黏菌素刚上市，我院还未引进，可获得的敏感药物只有替加环素。因此建议在使用亚胺培南西司他丁基础上，加用替加环素治疗。

🔹替加环素说明书剂量为首剂100mg，然后50mg，q12h，但多个临床研究均显示，针对MDR的重症感染治疗，高剂量（首剂200mg，然后100mg，q12h）替加环素治疗方案的临床治愈率及病原微生物清除率均显著高于标准剂量；而且高剂量治疗未增加不良事件[5-8]。中国2015年《抗菌药物超说明书用法专家共识》中也提到，替加环素高剂量（100mg，q12h）的疗效明显高于中剂量组。

该患者感染时间长，病原菌为泛耐药，且耐药程度较高（亚胺培南及美罗培南MIC均＞8），而且患者本身为免疫抑制状态，机体对细菌抵抗力及清除能力较差，因此建议替加环素使用高剂量（首剂200mg，然后100mg，q12h）。因为该用法为超说明书用药，建议跟患者及家属充分沟通，签订知情同意书后使用。

🔹替加环素说明书提示：治疗复杂性皮肤软组织感染或复杂性腹腔内感染的推荐疗程为5～14天。治疗疗程应根据感染的严重程度及部位、患者的临床和细菌学进展情况而定。因此治疗期间应每天关注患者伤口引流情况，密切监测患者体温、血常规、降钙素原，复查血培养、创口分泌物培养，根据患者抗感染效果评估用药疗程。

🔹肾功能损伤及轻至中度肝功能损伤（Child Pugh分级 A和B级）患者使用替加环素均无需调整剂量。该患者肾功能及肝功能均未见明显异常，使用替加环素不需调整剂量，但患者同时还使用抗结核药及亚胺培南西司他丁钠等多种药物，使用期间需监测肝肾功。

🔹替加环素治疗中出现的最常见不良反应为恶心和呕吐，通常发生于治疗的第1～2天。使用后应密切监测患者有无恶心、呕吐等消化道不良反应。同时因为患者已使用广谱抗菌药物一月余，加用替加环素后更易引起抗生素相关腹泻，因此需关注患者有无腹泻，患者感染控制后，应根据患者病情及时停用抗生素，以避免出现二重感染。

肾移植术后管理

评估

肾移植手术后使用抗排斥药他克莫司。伏立康唑与他克莫司联用因为相互作用使他克莫司浓度升高4倍以上，及时减少了他克莫司的用量。现患者需停用伏立康唑，加用抗结核药，利福平与伏立康唑相反，可使他克莫司浓度降低3倍以上。

计划

🔹建议及时增加他克莫司剂量，从0.5mg，qd增加为2mg，q12h, 并密切监测他克莫司血药浓度，根据浓度及时进行他克莫司剂量调整。

疫苗

患者及时接种了疫苗。

结果（Outcomes）

输

✔ 医生接受了所有的建议。针对CRE，立即上报院感，并对患者实施单间隔离；与患者及家属沟通后调整抗感染方案：加用替加环素100mg，q12h（首剂加倍）。

✔ 治疗2天后，患者体温降至正常，但出现恶心、纳差。

✔5.21（术后第60天），患者5天未发热，仍有恶心、纳差，伴腹泻，1-2次/天，为黄色稀烂便伴泡沫。粪便真菌镜检：查见酵母样菌孢子及假菌丝。停用亚胺培南西司他丁，将替加环素调整为50mg，q12h，恶心、腹泻好转。

✔ 5.24（术后第63天），移植肾区伤口引流管未见明显分泌物引出，于是拔出引流管。辅助检查：WBC 5.5×10^9/L、NEUT% 56%。肾功：eGFR 60ml/min/l、肌酐 129umol/L。停用替加环素。

✔ 5.28（术后第69天）患者未发热，无恶心、腹泻。复查胸部CT：双肺病灶较前略有变小、好转。患者一般情况较好，准予出院，出院后继续抗结核治疗。定期门诊复查。

总结和精华（Summary/Pearls）

患者，男，50岁，身高170 cm, 体重54 kg. 二次肾移植术后住院期间发现结核和肾周脓肿耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(CRE) 感染。

病例具体细节和药师介入请看上篇：

一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO记录－上篇

此患者两次抗酸染色阳性，但痰结核分枝杆菌直接检测（MTD）为阴性，同时结核感染T细胞γ-干扰素检测（IGRA）结果为不确定，对患者结核相关检查结果分析如下：

🔸分枝杆菌菌体表面有一层较厚脂质层，不易着色；采用增强染液予以染色，一经着色后很难脱色，故为抗酸染色阳性。但是抗酸染色不能区分结核和非结核分枝杆菌（NTM），而且一些非分枝杆菌，如诺卡菌属、红球菌、隐孢子虫包囊等也具有抗酸的特点；MTD为将样本中分离的致病菌DNA通过荧光分子标记引物进行PCR扩增，然后采用基因芯片杂交技术进行检测。但是MTD检测范围只包括分枝杆菌属中临床常见的17个菌种/群（包括结核分枝杆菌复合群），其他分支杆菌检测不了；而且MTD检测限为1×10^3个菌体/PCR反应，所以检测结果会受到标本菌量及DNA提取过程的影响。因此MTD结果阴性不能排除分支杆菌（包括结核分支杆菌）[9]。

🔸IGRA被认为是近十年来结核诊断史上取得的最重要成就。采用的是体外释放酶联免疫法：机体初次感染结核分枝杆菌后会体内长期存在抗原特异性的记忆性T淋巴细胞，采用结核分枝杆菌特异性重组抗原刺激致敏的T淋巴细胞，会释放较高水平的γ-干扰素（IFN-γ）；通过ELISA 法检测样本释放的IFN-γ含量可判断结果[10]。IGRA采用结核分枝杆菌特异性抗原，结果不受卡介苗及大多数非结核分枝杆菌的影响；但机体处于免疫抑制、免疫缺陷状态，服用某些药物（如非甾体类、皮质类固醇类药物、T细胞活化抑制剂等）可致假阴性。该患者处于免疫抑制状态，CD4细胞仅200个/μl（正常值：500-1440个/ul），IGRA阳性对照仅为18.3pg/ml，因此虽然检测值为1.9pg/ml（＜14pg/ml）在正常范围，结果仍不确定，可能为假阴性。因此虽然患者MTD结果为阴性，IGRA结果为不确定，但两份标本（痰及肺泡灌洗液）抗酸染色均查见抗酸杆菌++，结合患者影像学及临床表现考虑结核可能性较大，但不排除 NTM.

一例二次肾移植患者术后感染病例SOAPO记录

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