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近日，广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会联合发布了《关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知》，明确从今年6月1日起，32个指定手术病种的门诊或住院费用，不设起付标准，由职工医保统筹基金按住院医疗费用的相应比例支付。
《通知》显示，32个指定病种包括乳房皮肤良性肿瘤、乳腺纤维囊性增生、输卵管炎、宫颈炎性疾病、宫颈息肉、结肠息肉、直肠息肉、取除输尿管支架、外痔等等。广州市人社局表示，这32个指定病种是按照“临床诊疗路径规范，手术治疗效果较确切、治疗时间短，术后并发症发生率较低，费用相对稳定，可在门诊或住院治疗”的原则，结合定点医疗机构专家意见较集中、参保人员反映较强烈的病种情况，在确保医疗质量的前提下确定的。
根据《通知》，职工医保参保人因患指定病种，在具备条件的定点医疗机构进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工医保统筹基金支付指定手术单病种范围。这些门诊或住院医疗费用，不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
同时，《通知》明确，指定手术单病种同样适用于重大疾病医疗补助和补充医疗保险。也就是说，指定病种属于统筹基金支付范围医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，按规定予以零星医疗费用报销。
此外，《通知》还提出，对于参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（简称超标准费用，也就是自费项目），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
该通知自2017年6月1日起开始实施，有效期5年。
附关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知
各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：
为进一步完善我市职工社会医疗保险政策，减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算有关事项通知如下：
一、职工社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）因患指定病种，在具备条件的本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工社会医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付指定手术单病种范围。具体指定手术单病种范围详见附件。
二、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。
三、参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（以下简称超标准费用），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。
四、属于统筹基金支付范围的指定手术单病种医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。
五、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用，属于参保人员支付的部分，由定点医疗机构与参保人员直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
六、定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均限额结算方式进行按病种结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。
定点医疗机构按其他结算方式申报的指定手术单病种医疗费用，统筹基金不予支付。
按病种结算具体标准由市医疗保险经办机构另行确定。
七、异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，符合零星医疗费用报销管理规定的，按异地就医有关规定支付相应的医疗保险待遇。
八、本通知自2017年6月1日起开始实施，有效期5年。相关法律依据变化或者有效期届满，根据实施情况依法评估修订。
广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局
广州市卫生和计划生育委员会
2017年5月11日
附广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围
文 | 医谷
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