道阻且长，行则将至——美国PharmD在读学生分享学习中的收获和感想

陈恳，内布拉斯加医学中心，PharmD 二年级在读

掐指一算，依然觉得自己还很年轻的我，掉入临床药学的“大坑”已经五年了。

“大坑”的典故来源于大药学本科时期的保研季。当那些大学霸们在奔向PhD的康庄大道上一去不复返时，得知我心仪北医的临床药学硕士，一个个都惊掉了下巴。

“What？！这种坑你也愿意去跳？…”

五年过去了，从天朝到美帝，从雾霾围城到玉米地，从一张白纸直接被扔到临床一线实践到重回课堂扎实根基，从MPharm candidate到PharmD/MPH candidate，我在这条填坑的道路上，一去不复返。

来美国后，曾经对临床药学的纠结与困惑一个个都有了答案，当然也有了一些新的纠结与困惑。在人人闻之色变的P2 spring前夜，我想阶段性地总结一下赴美后的所学所想，与各位老师和同仁分享。

美国的药房和药店，由药师、技师和实习生三分天下。实习生是一个专门为在读PharmD学生设立的正规工作岗位，不仅需要有工作执照，法律里也明确规定了实习生的工作内容和权限。以我们班为例，近90%的同学都拥有一份校外的实习生工作，在赚点外快贴补学费的同时，也为将来领导这些技师和实习生而做准备。我从前年10月起在一个80张床位的社区医院住院药房工作。为什么把工作写在学习前面，因为对我而言，工作带给我的收获与压力都远大于学习，尤其是在P1。

在我们药房，实习生承担了工作日晚上和周末所有的入院患者用药重整工作。除了极少数从nursing home转过来的患者，大部分患者都需要我们面对面访谈，核实所有入院前的用药史及最后服用时间。还只是P1的我，连很多药名都读不顺，就匆匆上岗了。刚开始那几周连晚上做梦都经常梦到自己在医院拿着flip board到处乱跑，满脑子都是各式各样的药名。因为英语不好，担心理解错患者的意思，患者说的每一句话我都几乎会重复一遍确认，这也导致了我的工作速度极慢；当遇到听不懂的药名或地名时，只能按照发音记下，回去google后再找患者确认；被药师要求返回病房重新核实一些信息也是常事。好在铁杵也能被时间磨成针，当看到药师们评价我的用药重整结果“可信”时，我终于长舒一口气。

每周1-2次的用药重整工作也让我对药学服务有了新的认识。首先，除了专业词汇，患者经常使用的俗名也是药师必须熟悉的词汇，如water pill, baby aspirin；其次，当我询问患者用药时，有的患者会单纯地以为只有口服药才是药，从而漏掉一些重要的吸入剂、滴眼液等；然后，一位药师告诉我，用药重整的原则是“不要相信任何一个患者”。对于药品名称、剂型和规格，一定要有可靠的信息验证，如保险公司记录、社区药店证实、或是患者使用的药瓶。这也导致每一次用药重整都像破案一样，千方百计寻找证据支持患者所言；最后，这项看似简单的工作对患者的用药安全有着重要的影响。一次用药重整后，我们在患者的入院前用药清单上添加了左乙拉西坦。由于药师没有及时通知医生这项变动，导致医生没有处方左乙拉西坦，患者在院期间癫痫发作，所幸没有造成更大的伤害。

除了入院用药重整，我们有时也需要承担技师的工作。因为是小医院，整个药房同时段只有一名技师在岗。这也让我能更快地熟悉各种工作内容及药房的运作模式。摆在病区的智能药柜，就像药品的自动售货机一样，医生开具处方、药师审核后，护士即可在智能药柜，输入患者姓名后取出相应药品。还有一些药品制剂的设计令我大呼巧妙。我们都知道，一些抗生素类药物溶解后不稳定。冻干粉末、现配现用是国内普遍的做法。而在美国，不仅有Duplex®这种神奇的设计，还可以使用vial-mate将药瓶与溶剂提前连接。对于几乎所有的β内酰胺类抗生素，护士只需在床边手工操作，即可实现现配现用。而对于常用抗生素哌拉西林他唑巴坦4.5 g和万古霉素1 g，则是premade bag零下20度储存，解冻后4度储存下仍有14天和30天的有效期。这些来源于药品供应源头（药厂）的设计大大减少了下游环节（医院）的工作量。

PharmD可以说是屈指可数的不需要写论文就能毕业的博士学位了。在经历了硕士三年泡病房、开会、看文献、写论文的洗礼后，几乎丧失听课能力的我，感觉重新回到了本科时代，上不完的课，考不完的试，同学们常常为了分数争的面红耳赤。因为项目里的中国同学们至少都有一个药学本科学位，加上中国人天生的数理化优势，很多课程学习起来更像是复习，比美国同学轻松不少。即使如此，PharmD的课程依然让我惊喜不断。

还记得刚进北医就读时，虽然没有硬性要求也没有考核，我利用在门诊和住院药房轮转的便利，背诵了中国的TOP 300，这也成为了我学习临床药学的起步。无独有偶，P1上下两学期，在没有任何老师讲解、没有学习任何病理生理基础的情况下，我们以每周10个药的速度背完了TOP 200，内容包括通用名、商品名、分类、常用适应证及剂量等，并在学期末有综合考试。虽说临床药学不应该是一个死记硬背的学科，但这种“死记硬背”无疑对后续的学习与实践帮助巨大。在主要药房工作时，无论是医护还是患者，都可能同时使用通用名或商品名与我沟通，而做用药重整时，我有时需要通过适应证结合药名提示患者，也需要通过用法用量识别患者的可信度（如患者告诉我ranitidine的剂量是20 mg，后发现患者搞混了ranitidine和rivaroxaban）。药师理应成为最熟悉药品的人，美国PharmD教育对于药品的熟悉也真正做到了“从娃娃抓起”。

另一门让我印象深刻的课程是药物信息学。在药物治疗信息日新月异的时代，获取药物信息的能力对于药师的重要性不言而喻。虽说在北医时也有不少使用循证手段解决临床用药问题的经验，但这门同样开设在P1第一学期的课程依然让我收获良多。如何制定检索策略，如何消化不同形式的临床问题，如何选择合适的数据库获取药物信息，如何撰写标准化的药物信息回复。PharmD学生们早早地接触这些内容，不仅有助于帮助他们在尚缺乏药物治疗学知识的情境下，准确获取科学及时的药物信息，更是让他们早早接触循证的概念以及其在当代医学实践中的地位。

自P2开始，为期2年共计30个学分的药物治疗学课程拉开帷幕。之前对这门课程就有很高的期待，但亲身经历后仍然让我眼界大开。虽然授课的老师职业十分多元，但主体还是在各领域有丰富临床经验的药师们。除了扎实的药学技能，他们更熟知在不同领域药师的用武之地，从而不会把药物治疗课程变成国内的内外妇儿。从针对社区药师极其实用的“treat or refer”，到医院药师的基本功TPN计算；从一堂又一堂信息量巨大又贴近临床的理论授课，到实验课上趣味十足的病例讨论；从面对模拟患者一全套的信息采集+治疗推荐，到面对医疗同行的沟通训练……记得在北医三院血液科给肯塔基的PharmD学生当助教，虽然刚开始APPE的他们临床经验尚不如我，但他们对药物和药物治疗学的熟悉程度让我完全招架不住。药物治疗学课程这种从基础到临床全方位而又漫长的训练，奠定了美国PharmD们临床技能水平的基础。

有句话说，最好的时代，是没有“个人英雄”的时代。硕士阶段时很崇拜那些临床技能强大的药师和师兄师姐，觉得他们就是中国临床药学界的“英雄”。来到美国后才发现，之前我崇拜的那些临床技能，比如万古霉素TDM，他汀的药品和剂量选择，TPN设计，美国的临床药师们几乎人人都会。临床技能，是药师这个职业的立身之本，而不是一个加分项，而PharmD项目，以及之后的住院药师培训，是这个立身之本最强有力的保障。