为庆祝CSCO成立二十周年，2017年9月27日CSCO大会上赛诺菲携手肿瘤资讯举办了名为“沙场论肠，国定天下”肠癌三国演义辩论赛，鼎力邀请到陈功教授作为主持人、李明、陈治宇、袁瑛教授等知名专家为三国嘉宾。针对2017年国际国内肠癌领域最新学术热点：“III期肠癌辅助化疗的时长”和“初始可切除肝转移患者新辅助化疗是否联合靶向治疗”展开辩论，四位专家分别从不同角度地进行深入剖析、点评，以帮助各业内同仁更深入地领会时下热点。节目现场爆满，可谓热点频出，讨论热烈，好评如潮！肿瘤资讯小编带您领略大家风采！
陈功教授（中山大学肿瘤医院结直肠科）：
IDEA研究是2017年肠癌领域最热门的研究，该研究是目前为止肿瘤学领域最大样本数的前瞻性荟萃分析，探讨了III期结直肠癌现行含奥沙利铂的标准辅助化疗方案的时长问题，其结果在2017ASCO及ESMO大会都有公布，引起全球肠癌领域专家的热烈讨论，Is it a good “IDEA” or not?，且看三位三国嘉宾的观点：
（魏国）李明教授（北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科）
论点：
6个月仍然是标准
论据：
1、MOSAIC研究奠定了FOLFOX 6个月方案在III期肠癌的辅助化疗标准地位。MOSAIC研究结果的观察时间更长，10年以上的随访结果更值得信赖；
2、IDEA不能改变目前的标准治疗：
（1）研究设计上：纳入6个子研究，治疗跨度大，各子研究的用药方案、用药时长不尽一致，基线期资料（譬如T4患者的比例）各子研究也不一致，研究设计本身存在不足；
（2）研究结果上：整体研究结果并未达到预设终点，6个月组3年DFS率为75.5%，3个月组3年DFS率为74.6%，（95%CI ,1.00-1.15），统计学结果呈阴性（3个月不劣于6个月不成立）；
（3）分层分析上：未考虑左右半的平衡、MMR的平衡等，组间差异可能是其他的影响因素造成的。
3、如果III期低危患者行三个月化疗，II期患者应该用三个月？六个月？谁能够回答这一问题？
结辩：
1、IDEA研究样本量巨大，并不意味着不存在偏倚。6个子研究入组的患者存在不一致性，各子研究T3、T4患者占比差别较大，表明该研究可能存在抽样的误差或者偏移；
2、诊治过程中，医生的意愿占主导低危，到底是医生更积极，还是医生更保守，可能同医生的个人特点、医院的性质有关，患者的意愿肯定要考虑，但不是主要考虑因素。
综上，我仍然坚持6个月是标准。
（蜀国）陈治宇教授（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科）
论点：
高危患者6个月，低危患者3个月
论据：
1、IDEA研究的重要性体现在方面：
（1）IDEA研究是临床肿瘤学界有史以来涉及中心最多、样本量最大的研究；
（2）统计学家全程参与研究设计，研究设计严谨性高；
2、相较治疗三个月，高危患者治疗6个月获益绝对差值达8%。而低危患者6个月获益绝对差异仅2%，但相关毒性却翻倍增长。因此无论从经济成本、患者获益等多方面考虑，低危患者推荐3个月，高危患者推荐6个月。
结辩：
学术上需要百家争鸣，百花齐放，来自不同国家、不同人种的12834例患者用同一种方案进行临床研究可操作性低，因此IDEA研究中各子研究入组亚组不一致在正常范围内。
相较治疗三个月，高危患者治疗6个月获益绝对差值达8%。而低危患者6个月获益绝对差异仅2%，但相关毒性却翻倍增长。如何选择，追求疗效获益还是追求减轻患者痛苦？从病人感受和节约医疗资源等方面考虑，三个月方案是未来的趋势。
（吴国）袁瑛教授（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤科）
论点：
根据患者意愿，治疗意愿强者6个月，治疗意愿弱者3个月
论据：
1、在辅助治疗过程中，很多患者的获益是不明确的，因此要关注患者本人的治疗意愿；
2、MOSAIC研究纳入1400余例的III期患者，在5-FU基础加用奥沙利铂可获得7%的获益，构成了十余年临床遵循的标准；
3、2017年ASCO上，IDEA研究公布的结果提示，对于III期结直肠癌患者，应根据复发危险度进行分层，高危患者推荐6个月，低危患者推荐3个月；
4、2017年ESMO上，IDEA研究设立专场，设计了9种情况通过11位临床肿瘤专家投票形式进行讨论，充分考虑治疗方案、危险分层、TMN分期以及患者意愿等因素，最后达成一致共识：①Fatalist（宿命论）患者推荐选择3个月疗程（11票）；
②Fighter（抗癌斗士）患者先对其进行危险分组：
a. 针对低危组（T1-3N1）患者采用3个月CAPOX方案（11票），
b. 高危组T4患者推荐3个月CAPOX方案（8票）或CAPOX/FLOFOX方案6个月（3票）。
c. 高危组N2患者适用6个月CAPOX方案（8票）或6个月FLOFOX方案（3票）。
结辩：
IDEA研究开启了Ⅲ期结直肠癌辅助化疗新时代，即个体化辅助化疗，更加重视患者个人意愿、与患者沟通、告知患者化疗与生存受损的关系以及具体方案，在治疗过程中也要监测患者毒性反应。
作为医生，同病人沟通治疗方案的时候，基于诊断资料判定的最佳治疗是底线。考虑患者的个人意愿，但不能越过最佳治疗这一底线。
热点二：“初始可切除肝转移患者新辅助化疗是否联合靶向治疗”
陈功教授（中山大学肿瘤医院结直肠科）：
初始可切除肝转移患者是否联合靶向治疗？2016年以前NCCN指南推荐联合靶向治疗，而2017年新版NCCN指南不推荐。ESMO指南恰恰相反，2016年之前不推荐，而2017年新版指南推荐考虑。到底应不应该联合靶向治疗？
李明教授（北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科）：
论点：
推荐联合靶向治疗
论据：
1、EORTC-40983研究显示围手术期化疗组对照单独手术组，能够获得10%PFS的获益，让所有医生都认识到新辅助治疗以及术后的辅助化疗会给患者带来更好的收益。
2、病灶较大的CRS评分高的可切除的肝转移患者，选择疗效最强的新辅助化疗，势必要联合靶向药物，使患者在生存上获益，在手术的机会上获益。
3、靶向药物能够很好地缩小病灶，使部分不可切除的晚期结肠癌肝转移转化为可切除，既然有这样的收益，为什么不更早地用于初始可切除肝转移患者治疗上？
结论：
在尚无共识标准的前提下，能取得最佳疗效是医生争取的目标。我的观点是新辅助化疗联合靶向药物，以争取最佳疗效。
陈治宇教授（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科）：
论点：
不推荐联合靶向治疗
论据：
1、ESMO和NCCN没有一致的解答，所以不推荐；
2、EORTC-40983研究OS的最终分析显示，可切除肝转移新辅助化疗联合靶向药物，PFS、DFS及OS等都无优势；
3、现用的化疗也有弊端：
①如果比较敏感，可能会造成敏感的临床CCR，这部分患者到底切还是不切？该怎么切？
②治疗后肝脏硬度可能会降低，跟转移病灶达到相类似的背景以后，就无法找到临床的病灶。
③常用的化疗药物，包括奥沙利铂、伊立替康都有肝脏毒性。
结论：
初始可切除肝转移患者，新辅助治疗联用靶向药物，缺少高水平RCT研究支撑其近期疗效及远期疗效。在没有新循证证据出现之前，不联合靶向药物。
袁瑛教授（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤科）：
论点：
需要综合考虑确定
论据：
1、每个团队对可切除的定义评价能力都不一样，依赖于整个团队的合作以及肝外科医生的能力所在；
2、对其他一部分肝转移病人来讲，肝转移灶不多，但接近了重要的结构，例如血管等，这时联用靶向药物缩小病灶，利于手术的进行。
3、转移灶多，CRS＞3的患者，新辅助化疗有必要联合靶向药物。
结论：
1、肝外科医生容易手术的可切除肝转移患者，不加靶向药物；
2、预后好的初始可切除肝转移患者，不加靶向药物；
3、对于外科医生能切除，但是不容易手术的患者，加靶向药物；
4、预后非常差的患者，加靶向药物。
陈功教授（中山大学肿瘤医院结直肠科）总结到：
肠癌专家必须面对IDEA研究在2017年燃起的风暴，三位嘉宾谈到的内容正是IDEA研究即将开创的III期肠癌新的治疗模式，即综合考虑患者的意愿及既往建立的标准的个体化辅助化疗模式。
对于初始可切除肝转移患者，呼唤更强有效的治疗手段同时也要考虑联合靶向药物的代价问题，秉承国人的中庸思想，对于可切除肝转移患者，应视患者具体情况而判定是否联用靶向药物。
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