头痛是神经内科常见症状之一，也是急诊常见就诊原因。头痛的病因多样，其中有一些需要紧急处理。Semin Neurol 杂志发表了一篇综述，详细阐述了急诊头痛患者的评估和诊治原则。
首先，用一张流程图总结下急性头痛的评估和处理流程。
图 1 急诊室急性头痛患者诊治流程
头痛是急诊患者常见的就诊原因之一，然而，原发性和继发性头痛的漏诊概率均很高。尤其是继发性头痛漏诊可导致灾难性的后果，所幸这部分患者仅占急诊头痛就诊患者的 5%。
一些警示征象（Red flags）有助于帮助鉴别原发性和继发性头痛，包括出现脑膜刺激征、发热、神经系统体征以及合并其他全身性疾病等。
（1）颅内出血（蛛网膜下腔出血、脑实质出血）；
（2）颅内静脉血栓形成；
（3）可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）；
（4）颈动脉或椎动脉夹层；
（5）急性创伤后头痛；
（6）脑积水；
（7）脑膜炎；
（8）脑炎；
（9）急性闭角型青光眼；
（10）急性鼻窦炎；
（11）全身性感染；
（12）药物诱导性头痛；
（13）颅内肿瘤。
如快速进展至严重头痛则提示继发性病因可能性大。
病史采集需要详细询问的因素包括：
发病的模式（快或慢）、发病时或发病前是否有用力活动、头痛部位、局灶性症状、合并用药、家族史以及内科病史等。
对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查（瞳孔对光反射和眼底检查）、头颈部检查（鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格检查以及 Dix-Hallpike 试验。
在急性头痛中比较严重的一种为雷击样头痛，自发性雷击样头痛通常提示为蛛网膜下腔出血。
除此之外，其他雷击样头痛的病因还包括：高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。
1. 静脉血栓
脑静脉血栓形成的诊断较为困难；即使脑静脉内的血栓较大，标准 MRI 序列也可能无法识别。但磁共振或 CT 静脉造影术（MRV 或 CTV），几乎都能得出诊断结论。
2. RCVS
可逆性脑血管收缩综合征（又称为 Call-Fleming 综合征）常表现为突然或严重的头痛，且后续才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同，RCVS 患者的脑脊液大多正常。
值得庆幸的是，在显示标志性的节段性动脉狭窄方面，CTA 与标准的常规血管造影，似乎同样有用。但应记住：RCVS 可能造成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。
3. 夹层动脉瘤
颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果，这类患者的诊断将极具挑战性。
4. 蝶窦炎
蝶窦炎也可表现为突然和 / 或严重的非局限性头痛，但通过 MRI 或 CT 检查，很容易诊断。
5. 自发性颅内压降低
一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧，躺卧位时减轻的主诉，而做出诊断，但该病也可表现为严重和 / 或雷击样头痛。
6. 其它原发性头痛
除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。
其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过 2 小时。
持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对吲哚美辛治疗有反应。
用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗大多有效。
当排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛之后，治疗则主要关注严重偏头痛的处理。目前有关急诊室急性偏头痛治疗的研究证据有限，既往显示可能有效的治疗方案包括：
（1）酮咯酸 30～60 mg 肌注；（2）氯丙嗪 25～50 mg 静脉；（3）普鲁氯嗪 10 mg 静脉；（4）甲氧氯普安 10 mg 静脉；（5）双氢麦角胺 1 mg 静脉、肌注；（6）舒马曲坦 6 mg 皮下注射；（7）丙戊酸 250～500 mg 静脉；（8）硫酸镁 1～4 g 静脉；（9）地塞米松 4～10 mg 静脉；（10）吗啡 5～10 mg 静脉。
由于患者之间存在较大的异质性，不同研究之间结果差异较大，针对急性偏头痛治疗的指南较少。
加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂（神经安定类止吐剂）、5- 羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），NSAID 类以及皮质类固醇激素。
