CHC 2017丨曹克将：导管消融对于降低房颤患者卒中风险的意义——目前的认识

一、房颤导管消融长期获益

正如Latchamsetty R及Morady F博士在2013年发表的一篇文章中所说，“导管消融在症状性房颤治疗中发挥了突出的作用。然而，试图精确评估导管消融的益处非常具有挑战性，因为其受到许多因素的影响，包括房颤类型、消融技术、术者经验、随访时间和方法。”为评估房颤导管消融长期临床获益，Latchamsetty R及Morady F博士汇总了房颤导管消融术后维持窦性心律的相关研究并进行了分析，见表1。

表1. 评估房颤导管消融术后

窦性心律维持时间的相关研究

基于这些研究结果来看，尽管有一些患者需要服用抗心律失常药物才能达到80％左右的成功率，但是导管消融治疗阵发性房颤仍具有一定的长期疗效。值得注意的是，阵发性房颤导管消融术后进展为持续性房颤的比例非常低。而持续性房颤导管消融术后复发率相对较高，半数以下的患者5年内无房性心律失常。

二、导管消融降低房颤卒中风险

Ross J Hunter博士等人发现，与药物治疗的患者相比较，经导管消融恢复窦性心律的房颤患者卒中风险和死亡率较低。而无房颤与卒中及死亡率低相关，单因素分析具有统计学意义（P＜0.0001，图1）。在多因素分析中，无房颤仍是生存率的重要预测因子（HR＝0.33，95％CI：0.17～0.67，P＜0.0001），见图2。 

图1. 无房颤患者与房颤复发患者无卒中生存情况

图2. 房颤导管消融、药物治疗及正常人群临床结果

一些研究结果提示，房颤导管消融后的数月停用抗凝治疗，卒中发生的风险较低。然而，需要提及的是，房颤消融后的复发可发生在早期或晚期，且常常是无症状的。因此，消融术后何时停用抗凝治疗需谨慎处理。《2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科消融专家共识》指出，对于CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分标准确定的卒中高风险患者，不推荐停用华法林等抗凝药物。

三、导管消融对房颤发病率和死亡率的影响

2014年，Chang CH等人进行了一项探讨射频消融对房颤发病率和死亡率影响的回顾性队列研究（n＝11,324）。研究发现，随访3.5年时，尽管射频消融可降低房颤卒中风险（调整的HR＝0.57，95％CI：0.35～0.94，P＝0.026），但是射频消融并未减少房颤患者的死亡率（调整的HR＝0.88，95％CI：0.62～1.23，P＝0.451）或心力衰竭住院率（调整的HR＝0.78，95％CI：0.55～1.12，P＝0.185）。 

2016年，Friberg L博士等研究了房颤消融与缺血性卒中和死亡率之间的关系。研究纳入2006年至2012年间瑞典健康登记的361,913例房颤患者。平均随访4.4±2.0年发现，导管消融可能降低房颤患者缺血性卒中（P＝0.013）和死亡率（P＜0.001），并且此种获益在血栓栓塞风险较高且并未长期抗凝的患者中尤为明显。 

2017年，Saliba W博士等对2005年1月1日至2015年12月31日期间被诊断为房颤的患者进行了倾向评分匹配分析，评估房颤导管消融与降低卒中和死亡率的关系，结果发表在Heart Rhythm杂志上。研究发现，房颤导管消融可降低卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）风险（调整的HR＝0.58，95％CI：0.43～0.72，P＜0.001）以及CHA₂DS₂-VASc评分高的患者死亡率。

同年，Julian WE Jarman等试图从关键临床结果来判断房颤导管消融是否与存活率增加相关，研究共纳入1,409,106例房颤患者。结果分析表明，与对照组相比，房颤导管消融术后患者存活率增加，见图3。因此，该研究得出的结论为：与未行导管消融术（包括接受电复律）的房颤患者相比，导管消融可显著降低卒中／TIA风险，心力衰竭住院率和死亡率。  

图3. 基于相关事件的生存评估。A卒中，B 心力衰竭，C死亡。其中，AF为房颤，CV为电复律，PVA为肺静脉电隔离

四、冷冻球囊消融治疗阵发性房颤疗效不劣于射频消融

为研究冷冻球囊消融和射频消融治疗阵发性房颤的操作特点、安全性和有效性，Jalaj Garg博士等人对16项相关的临床试验（n＝9957）进行了Meta分析，结果发表于2016年的Journal of Atrial Fibrillation杂志上。在12个月时，冷冻球囊消融组（n＝3369）和射频消融组（n＝6588）均无房性心律失常、复发性房性心律失常或重复导管消融。冷冻球囊消融组具有较高的一过性膈神经损伤（OR＝14.19，95％CI：6.92～29.10，P＜0.001）和持续性膈神经损伤（OR＝4.26，95％CI：1.97～10.81，P＜0.001），而心包积液／心脏填塞率（OR＝0.43，95％CI：0.26～0.72，P＝0.001）及腹股沟部并发症（OR＝0.60，95％CI：0.38～0.93，P＝0.02）较低。然而，两种消融技术在卒中／血栓栓塞事件，大出血和小出血发生风险方面并无显著差别。 

五、消融术后如何合理应用抗凝治疗？

《2016 ESC/EACTS房颤管理指南》对于消融房颤患者的抗凝治疗推荐，所有患者应在导管（Ⅱa，B）或手术（Ⅱa，C）消融术后接受口服抗凝治疗至少8周。在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗（Ⅱa，C）。当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（Ⅱa，B）或新型口服抗凝药（Ⅱa，C）。