吕树铮：心梗后高危患者抗血小板治疗方案

目前，一般认为对于心梗患者术后的二级预防治疗，在长期或终生服用阿司匹林的同时，还应服用替格瑞洛12个月为佳。虽然没有指南明确表示心梗患者术后二级预防需要长期使用双联抗血小板治疗，但对于出血性不高的心梗后高危患者，则建议更长时间使用双联抗血小板治疗。值得注意的是，在最新的医保政策中并没有明确限制双联抗血小板治疗止于12个月，其中提到患者长期双联抗血小板治疗要根据病情而定，这更加保障了心梗后高危患者的治疗需求。由此可见，抗血小板治疗在整个治疗方案中的重要地位。

以往，治疗心血管疾病的药物主要集中在降压、降脂等方面，而这类药物经过长期的发展已经到了瓶颈期，现在的心血管药物研发更多转向了抗血栓药物，因此抗血栓药物的前景愈来愈好。由于凝血因子和血小板受体的数量众多决定了抗血栓是个复杂的过程，随着不断深入的研究发现，药物作用于患者存在个体差异性，而抗血栓药物的推陈出新，使得真正做到个体化治疗成为可能，提高了心梗患者的健康保险系数，这是近年来强化抗栓积极的一面。而另一方面，根据研究，75岁以上的患者强化抗栓会增加出血风险，因此医师在个体诊疗中应结合患者自身情况评估患者的用药风险，选择合适的抗栓治疗方案。

随着抗血栓药物及临床实验研究的不断进步，国内外指南也不断地更新对心梗患者的用药指导，我院病房血栓发生率极低除了根据指南推荐使用替格瑞洛外，另一个重要因素是在治疗过程中对患者进行了血小板功能监测。在无血小板功能监测之前，病房血栓发生率约为1.5％，这对于每年千例PCI手术量来说不是个小数目，因此我们采取了血小板功能监测的方法，根据患者自身情况调整用药剂量或更换药物，使每年发生支架血栓的事件仅有1～2例，发生率低至1‰。另外，抗血栓药物的使用会增加部分患者出血的风险，在抗血栓长期治疗过程中做好患者缺血症状和出血危险的持续评估，是保障患者安全减少缺血事件获益的前提。

国内外指南共识都明确了双联抗血小板治疗（DAPT）作为ACS患者治疗的基石作用，推荐DAPT至少使用一年。根据当前多个大型实验对DAPT长期治疗的效果分析认为短期治疗是必须的，长期治疗可能有益。至于DAPT具体应该持续多长时间并没有确切答案，比较明确的是，对于ACS患者，尤其是PCI术后延长DAPT时间可降低直接血栓形成、再梗死和心血管死亡风险。个人认为，DAPT治疗方案应综合患者自身的出血风险进行个体化治疗，一般患者遵循指南推荐的双联抗血小板一年时间，重症患者建议更长期使用DAPT维持治疗。