AME临床研究评论｜探讨现代解剖性部分肺叶切除术的适应证

Alexis P. Chidi, Mara B. Antonoff

Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery, University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA

在这项回顾性队列研究中，作者描述了他们进行解剖性部分肺叶切除术（anatomic partial lobectomy ，APL）的经验，该术式被定义为解剖性切除一个或多个肺段或亚段 ^[1] 。该研究覆盖了中国某大型癌症治疗中心的3300多名患者，这些患者在6年的时间里接受了由经验丰富的胸外科医师主导的胸腔镜手术治疗。术前的三维影像重建技术被应用于手术切除的规划中，根据切除的解剖面和段/亚段的数量，手术可以被分类为简单、中等或复杂。该研究结果非常好，平均手术时间约为127分钟，总体并发症的发病率较低，且没有报告死亡病例。从肿瘤学的角度分析，有85%的患者进行了全面的纵隔淋巴结检查，中位数为11个淋巴结以及4个淋巴结站被切除。这篇文章详细描述了对疑似或已确诊的肺癌患者进行复杂微创亚肺叶切除的大量实践经验，并针对现代社会中解剖学亚肺叶切除的应用提出了几个关键问题。

值得注意的是，该患者队列与最近发布的比较亚肺叶切除术与肺叶切术的早期肺癌患者的试验，即CALGB140503/Alliance ^[2] 和 JCOG0802 ^[3] 试验，存在着几个关键性的差异。最重要的可能点是，这两项试验都涵盖了确诊为肺癌的患者，这些患者的肿瘤直径达到2 cm或更小，并且位于肺组织的外侧三分之一的区域。JCOG0802 只纳入了单一肿瘤，并排除了基底段切除术的患者。在这两项研究中，患者之前未接受过化疗或放疗。相比之下，Qiu等人报道的人群更加异质化。在该队列中，超过25%的患者被发现患有良性或非侵袭性癌症，高达25%的患者有多发性原发癌症。作者详细地描述了1,250例（占37%）简单病例（具有一个节段间解剖平面标准节段）、1 383例（占41%）中等复杂度病例（具有多个解剖平面的节段）和703例（占21%）复杂病例，这些病例涉及到扩展节段切除术、联合亚节段切除术或联合节段切除术。作者描述了对能够耐受肺叶切除术的患者进行的有意向APL和对无法耐受肺叶切除术且不适合楔形切除术的患者进行的被动APL。但目前仍不清楚每种适应证下有多少比例的患者接受了亚肺叶切除术，以及肿瘤在肺实质中的具体位置。该队列中的几例患者患有进展期肿瘤，其中一些患者曾接受过新辅助治疗。最后，该队列人群中包括68%的女性和80%的非吸烟者，这与西方人群中的典型肺癌患者队列有很大不同。例如，CALGB140503队列中仅有9%的患者从未吸烟；41%的患者在切除时仍在吸烟 ^[4] 。因此，这项研究中的某些发现对于其他的患者群体可能并不适用。关于在特定的患者亚组中使用APL可能导致的其他并发症，相关的数据是非常有限的。

外科医生之间的经验差距也可能对该研究结果的普遍适用性产生影响。在所描述的病例里，93%的病例采用胸腔镜技术，而51%采用了单孔手术技术。根据作者的报告，随着时间的推移，病例的复杂性也逐渐增加。而参与该研究的外科医生拥有着丰富的经验，每年完成超过300次的胸外科手术。该研究中外科医生的经验的重要性通过与最近的实验数据对比得到了进一步的强调。与JCOG0802相比，该系列手术所需的时间更短，转为开胸手术的比例仅为0.2%，而在CALGB140503中，这一比例是6%。虽然APL手术是由经验丰富的外科医生操作的，但它仍与明显的学习曲线有关，研究表明后期的手术持续时间更短，合并症的发生率也相对更低。复杂病例使术后并发症风险增加了2.5倍。最常见的并发症是持续性肺漏气，胸腔引流管的留置中位数时间是4天[（interquartile range，IQR） 3～6天]。该研究报告了一例通气失败的案例。目前尚不清楚这些发现的普遍适用性如何，特别是当这些操作在其他地方，可能由经验较少的外科医生进行时。此外，更高的持续性肺漏气的发生可能导致住院时间的延长，整体费用的增加，以及术后生活质量的降低 ^[5] 。另外，吸烟状态与并发症风险增加有关。这一点尤为重要，因为西方人群中吸烟的比例较高，并且吸烟会对肺功能产生不良影响 ^[6] 。

考虑到APL的技术复杂性以及潜在的风险，确定在现代社会中最合适人群变得尤为重要。2024年初，对CALGB140503试验的事后分析显示，在早期外周型肺癌患者中，楔形切除术与肺段切除术和肺叶切除术相比，其生存率相似 ^[4] 。根据这些结果，在该人群中使用更复杂的解剖切除术相较于楔形切除可能带来的益处是有限的。一个重要的考量点是在解剖切除术过程中进行更广泛的淋巴结评估的价值。Qiu等人报告的评估的淋巴结中位数为11个，而CALGB140503为4个。在CALGB140503的事后分析中，相较于接受亚肺叶切除术的患者，特别是与接受楔形切术的患者相比，接受肺叶切除术的患者评估的淋巴结数量更多，同时淋巴结阳性率也更高。在接受楔形切除术的患者中，局部复发的可能性相对较高，这一点可能具有重要性，但由于是事后分析，因此不能充分地识别出该区域内的明显差异。

对于那些不符合近期试验以及当前临床指南中的亚肺叶切除标准的患者，APL的使用需要谨慎。Qiu所描述的复杂的APL技术，对那些不能耐受肺叶切除术的晚期患者，以及那些需要保留肺实质的多发性原发肿瘤的患者最为有益。在这些手术中，淋巴结的切除或取样数量的增加可能会提升诊断的准确性，但如果没有明确的淋巴结分期的差异，就不能确定APL是否会对最终的手术结果产生影响。根据美国当前的指南和推荐，对于肺功能良好且更为中心的肿瘤或疾病晚期的患者，首选的治疗方法依然是肺叶切除术，而不是亚肺叶切术 ^[7] 。对于那些患有小型中央肿瘤并且手术风险相对较高的病人来说，考虑如放射治疗这样的手术替代方案的相对优势显得尤为关键。对于那些需要手术治疗的良性病变患者，在可行的情况下，最好采用不太复杂的非解剖性切除。另外，诊断和治疗方法的进步可能会影响APL的未来应用。随着机器人技术平台的广泛应用，更复杂的解剖切除手术的学习曲线可能不再那么陡峭。随着三维成像技术和机器人支气管镜检查的不断进步，对于良性和癌前病变的复杂解剖切除需求可能会有所降低。创新的结节标识和定位方法可能会提高对胸膜下小肿瘤的识别能力，并使在适当的情况通过使用微创手段达到非解剖性切除，从而获得合适的边缘成为可能。

本项研究详细描述了疑似或已确诊的肺癌患者在接受APL手术期间的围手术期以及短期内的治疗效果。作者强调，这项技术在有丰富经验的医生手里是可行的，但它仍然有一个明显的学习曲线，在复杂的多段或亚段切除手术后，以及吸烟患者中，可能会出现更多的并发症。多种因素，如外科医生的经验、肿瘤的大小、位置和组织学类型，以及患者的合并症（如吸烟），都可能对这种治疗方法的广泛应用产生影响。在未来对APL长期肿瘤学结果的研究中，根据肿瘤的分期和适应证来对结果进行分层分析是重要的，这将有助于确保结果的准确对比。该论文的核心议题是探索APL在何时能带来最大的益处。依据最新的实验数据，楔形切除可能足以治疗经筛选的早期外周肿瘤患者。然而，美国现行的治疗指南建议，对于较大或更中心的肿瘤患者，应进行肺叶切除手术，前提条件是这些患者具有良好的肺功能。因此，对于那些患有多发的小的原发肿瘤或肺功能处于边缘的病人，APL可能带来最大的好处 ^[8] 。

参考文献

译者：芦烨

芦烨，中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科，医学硕士，主治医师/讲师，从事呼吸与危重症医学专业工作10余年，擅长呼吸道感染性疾病以及慢性气道疾病的诊断与治疗。以第一作者身份发表本领域相关中文核心 期刊论文及SCI论文10余篇。