按病种付费、DRGs可以控制单个病种的医疗费用支出，但不能控制所有住院的医疗费用总支出，医疗机构仍然可以通过低标准入院、重复和分解住院等方式来增加住院总费用支出；按床日付费只能控制单日的医疗费用，但通过增加住院天数仍然会带来住院费用的不合理增长；按人头付费虽然可以控制门诊总费用的支出，但无法对住院费用产生约束、甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院的增加。
因此，在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，各种支付方式及其复合式组合可能都无法控制医疗总费用的过快增长。因此，《指导意见》特别强调，要加强医保基金的预算管理、完善总额控制，意在通过基金预算约束和总额控制来实现医疗总费用的有效控制，保障医保基金的可持续，也为医疗服务领域的深化改革创造基础条件。
基金预算管理和平衡是医疗保险制度正常运行的经济基础。而总额控制就是实现医保基金预算平衡的基础性管理和支付工具。总额控制就是按照不同项目（住院、门诊、门诊大病等）、不同医疗机构对医保基金支出预算进行预算分配，使得医疗保险基金收支保持预算平衡。总额控制可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务（包括住院和门诊）来实现医疗费用增长的整体控制。
因此，全面实施总额控制是医保支付方式改革的基础和必由之路。那种撇开或回避总额控制、仅仅推动住院按病种付费（或DRGs）的做法，很有可能会因为医疗总费用得不到有效控制、超出医保基金的支付能力而最终无法推行下去。
当然，总额控制的具体管理措施和方法也需要不断完善。
一方面，对于将基金预算指标直接分解到每家医疗机构的“直分法”总额控制，需要通过大数据分析和利用，不断提高预算指标确定的科学性和合理性，也需要通过协商谈判、动态调整机制和风险分担机制（弹性结算）来逐步实现精细化管理，对医疗机构合理服务进行合理补偿。
另一方面，也可以不把预算指标分解到每家医疗机构，代之以仅仅实行统筹地区层面的总额控制，并把地区范围的总额控制和全面的按病种付费充分融合起来的支付方法，这种方法又称为“点数法”，地方称之为“按病种分值付费”。
《指导意见》鼓励各地积极探索点数法，并对点数法的具体操作方法进行了描述，同时也指出点数法在促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置方面的积极作用。
点数法就是以总额控制为基础的全面按病种付费，点数法将总额控制与按病种付费充分融合，既能通过总额控制实现医疗费用的有效控制，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值。
另外，相较于技术含量高、技术开发难度大的DRGs，点数法的疾病分类相对比较简单粗糙，但起点较低，绝大多数地方比较容易操作和实施，因而具有广泛的可应用性，这也是越来越多的地方采用这种支付方法的重要原因。而且在实施过程中，通过医保与医疗机构和临床专家的不断协商，不断调整和修正，疾病分类和权重确定也越来越科学、合理，也会逐步向比较科学的DRGs靠近，不失为逐步实施DRGs的一种比较可行的现实路径。
当然，对于有条件和能力开发DRGs、临床信息标准化规范化较好的少数地区来说，一步到位实行DRGs当然更好。但也要明确指出，DRGs的实施也必须要与总额控制结合起来，也就是把点数法的理念贯穿到DRGs的运作之中。失去总额控制的基础和医疗总费用的有效控制，DRGs也行之不远。
原标题：全面系统推进医保支付方式改革
