正文
手术安全核对表的产生及其应用现状
朱斌 北京大学国际医院麻醉科
摘要 世界卫生组织在2008年发起“安全手术确保病人安全”活动，向全球发布并推荐手术安全核对表，其核心是核对与交流。尽管手术安全核对表在我国被要求强制实施，但是存在未实施或者欠规范等诸多问题。应加强宣教与监管，规范并提高核对表的执行力度，来加强手术麻醉病人的安全。
关键词 手术安全核对表手术
SurgicalSafety Checklist and its implementation
Abstract: The World HealthOrganisation (WHO) initiated the “the Safe Surgery Saves Lives” Campaignin 2008 and also published and spread the 'WHO Surgical Safety Checklist andImplementation Manual. Multiple checks and professional communications are the crucialcomponents. Although Surgical Safety Checklist has been required to beimplemented in china since 2010, zero implementation and careless practice canbe easily observed. Strengthened education and training of the checklist andenforced practice of a standardized checklist will facilitate the building of abetter surgical safety.
Keywords: Surgical Safety Checklist; surgery
1 手术安全核对表的产生
全球手术量每年约2.34亿例，相当于每25人中有1人接受手术【1】。此外，随着世界各地疾病类型发生的变化，对手术服务的需求也越来越多。世界卫生组织（World Health Organization,WHO）在2008年6月25日发起了主题为“安全手术确保病人安全”的第二届全球病人安全挑战活动。活动提出了外科手术安全的10个基本目标【2】。
图1： WHO安全手术确保病人安全宣传页
① 确保正确的病人、正确的部位、正确的手术。
② 使用已知的合适方法，既要让病人处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。
③ 知晓并有效地准备，应对可能出现的威胁生命的气道问题或呼吸功能的丧失。
④ 知晓并有效地准备，应对手术期间可能出现的大量失血。
⑤ 事先了解病人用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。
⑥ 采用已知可行的方法，减少手术部位感染的风险。
⑦ 避免在手术切口内遗留任何器械或纱布。
⑧ 妥善保存并准确识别所有取之于病人的手术标本。
⑨ 有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。
⑩ 建立例行制度和程序，监测手术的质量、数量和结果。
由上可知，这些目标非常基本，而且与外科手术麻醉直接相关，多为在手术室里需要规范的医疗行为。正如安全挑战活动倡导者，Atul Gawande医生所说，推广“安全手术确保病人安全”活动，其目的是要通过提高公众期待标准，构筑起确保手术安全的最后一道防线。
WHO根据已有的安全条例和循证医学的证据制定了本次活动的基本安全规范：预防手术部位感染、麻醉安全、安全的外科团队和如何度量外科治疗和质量控制。为了便于实施，这4部分长达170页的安全规范文件被浓缩成简单的一页清单：手术安全核对表，这也是本次活动最重要的成绩。
图2：WHO第一版手术安全核对表
这里特别要强调的是，Atul Gawande医生是哈佛大学Brigham and Women’s医院普通外科医生，还担任了哈佛大学公共卫生学院的副教授。作为曾经在克林顿政府时期担任过国家卫生和公共事业部的高级顾问，Atul Gawande医生关注着公共医疗和手术安全；作为纽约时报的特约撰稿人，他还一直致力于专业问题的科普，以提高民众对手术安全的关注。在“安全手术确保病人安全”活动启动不久，在“手术安全核对表”在全球陆续应用同时，Atul Gawande医生出版了他的科普专著：核对表宣言：如何捍卫手术安全（The Checklist Manifesto:How to Get Things Right）。这本以“手术安全核对表”为基础的科普专著激起了民众极大的阅读热情，并在2010年成功入选“纽约时报非虚构类小说畅销榜”之最畅销书籍。也正是因为Atul Gawande医生在提高手术安全领域的突出贡献，以及在他领导下产生的“手术安全核对表”对医疗卫生领域的重大影响，2010年度《时代》周刊评选出100名影响世界人物，Atul Gawande医生在思想家的类别中名列第五。
图3：Atul Gawande医生，手术安全核对表发起人与倡导者
2手术安全核对表的核心是核对与交流
手术安全核对表设计简洁、适用范围广，主要包括三部分内容，分别是在麻醉诱导前、外科切皮前和患者离开手术室前针对手术病人的安全核对；而参与核对的医务人员是手术是护士、麻醉医师和手术医师生，因此，在我国，手术安全核对也被简称为“三方核对”。
第一部分内容至少需要手术室护士和麻醉医生一起完成，主要是确认手术病人身份、手术部位和名称。其他需要核对的项目还包括：麻醉机、麻醉药品，麻醉监护仪特别是血氧饱和度监测，是否存在过敏史，是否存在困难气道/误吸风险，是否存在可能较大量的出血？毫无疑问，这部分核对内容的根本目的是确保对正确的病人在正确的部位实施正确的手术，并且在实施麻醉前对病人进行最后一遍安全检查。
第二部分核对内容需要手术室护士、麻醉医生和外科医生一起完成，除了确保给患者预防性使用抗生素以外，其主要目的是确保参与手术的三方面医务人员在重大的专业问题上有良好的沟通交流。对于大手术，特别是当外科病人患有复杂的内科疾病时，在尽可能给外科医生创造良好的手术条件的同时，如何确保病人的围术期安全，不仅取决于主管医生的临床能力，更取决于不同专业医生之间良好的沟通，以及如何根据病人的具体情况来平衡内科疾病风险和外科手术要求之间可能的冲突。因此，本部分核对的根本目的是确保在手术开始之前对病人手术相关的专业问题进行最后一遍正式交流。
第三部分核对内容也需要手术室护士、麻醉医生和外科医生三方面一起完成，主要是确保完成手术器械、敷料等物品的清点并确保手术标本得到合适的处置，以及患者术后的注意事项。
由于该手术安全核对表主要是以打钩的形式完成，即核对一项、打钩一项，除去专业问题的交流可能需要一定时间以外，其余问题的核对都非常简洁。
3 手术安全核对表是强制执行
在第二届全球病人安全挑战活动中，手术安全核对表在8个WHO成员地区的手术室进行了实地测试。测试的区域包括了因经济和医疗资源不同而境况各异的手术环境，测试的群体包括了8家医院的7000多名手术病人，测试的结果已经发表在2009年1月14号的新英格兰医学杂志上【3】。结果显示，在实施“手术安全核对表”以后，病人并发症发生率、手术部位感染发生率、因手术不成功所致的二次手术几率和死亡率显著降低。此外，数据还显示，如果在低收入地区实施“手术安全核对表”，病人安全将有更显著的收益。
从另一个角度来说，该核对制度的实施是发生在病人已经躺在手术台上之后，也就是说，手术安全核查制度此时已经成了“捍卫安全手术的最后一道防线”。因此，尽管该项活动最初是着眼于世界上那些不发达、医疗资源有限的地区，但是无论地区差异，只要进行外科手术，这些核对原则都适用。在WHO发布手术安全核对表之初，北京协和医院麻醉科率先将其翻译成中文，适当修改后在手术室试运行[4]。卫生部在2010年3月17日正式发布文件，要求在全国推广实施手术安全核查制度。2011年，手术安全核对制度进入“三级综合医院评审标准（2011年版）”，作为核心制度，被强制要求执行。2016年11月，国家卫生计生委法制司颁布了“医疗质量管理办法”，也再度将手术安全核查制度列为保障医疗质量安全的18项核心制度之一。
4 手术安全核对表面临的问题与对策
4.1问题
尽管WHO在2008年就向全球发布并推荐手术安全核对表，尽管临床数据已经显示，执行核对制度会让手术病人更加安全，但是核对表的执行状况不容乐观，即便是在英美等国，也存在诸多问题。英国2010-2011间在10余家医院进行了核对表执行状况的调查，结果显示：核对表在不同医院执行状况千差万别，有的严格执行，有的一带而过，有的仅仅是核对表出现在手术室而已。研究者分析导致执行受阻的主要问题包括：高年资医生不配合、核对表设计瑕疵、缺乏强效领导、监督机制和人员培训等【5】。美国也进行了类似研究，单个医学中心一年前后的执行数据对比显示：医务人员的参与度由1年前33%提高到94%，但是依旧存在较为明显的不规范【6】。
在我国，尽管手术安全核对制度作为医疗安全管理的核心制度被强制要求实行，但是，强制实行并不等于正确实行，手术安全核对在实际的临床应用过程中还很不规范，一些问题诸如核对不完整、一带而过、随意回答和关键医生未到场核对等表现不同程度的存在。有的执行也就仅仅是体现在核对表出现在手术室而已。
北京协和医院麻醉科分别在2012年和2013年两次进行了手术安全核对制度执行情况的调查【7】。结果显示：麻醉诱导前的首次核对实施较好，并且完成率从84.7%上升至99.6%；切皮前核对的完成率与主刀医生的参与率有所提高，但是核对的实施率稍有下降，同时未交流手术麻醉风险的比例有较大程度的增加；患者离室前的核对情况有了明显改善。两次调查结果的对比体现出通过近一年的努力，麻醉诱导前的核对继续保持了很高的质量，同时前次调查中最为薄弱的离室前核对也有了明显的进步。但是，切皮前核对的执行情况并不理想。虽然主刀医生的参与度提高，但手术及麻醉风险的交流程度却有所降低，提示主刀医生并非主动参与而是被动参加了切皮前的核对。
4.2策略
基于这些问题，首先还是应该应当加强宣教与培训，让手术团队知晓手术安全核对表的内容以及其重要意义，形成执行共识和自觉性。尽管大多数医院已经在大多数时间，在大多数患者身上，做大部分正确的事，但是核对表帮助我们努力在所有的时间，在所有患者身上做所有正确的事。其次，还是要强调执行力度、尤其是监管力度。要明确手术安全核对制度的领导者，核对执行时的组织者和参与者，同时还应该定期考核并公示。再次，针对核对表可能面临的水土不服或者对于一些专科医院，核对表应该根据各地的条件与需求不同而调整，在不同医学中心（特别是专科中心）核对表可能略有区别，可以适当修订，但原则性和精髓应保留。最后，每个医学中心最好都能够有执行核对表前后的质量安全数据的对比，严谨规范的执行，必将产生令人信服的数据，增加手术安全核对表的说服力，最终将需要监管的医疗行为逐渐发展为自觉自愿的医疗习惯和安全文化。
总之，手术安全是医疗质量安全管理的重中之重。 “手术安全核对表”的正确实施，需要麻醉医生、外科医生和手术室护士三方面人员共同协作。认真全面地执行这种简便高效的手术病人核对制度，使之形成制度化和规范化管理，才有可能得到有效的执行；加强管理力度，长期坚持，使之得到潜移默化的执行和日积月累的沉淀，则会成为医疗安全文化的重要组成部分，成为全体医务人员的自觉行动。唯有如此，避免由于手术创伤这一高风险医疗行为本身对患者造成不必要的伤害才能成为可能。
参考文献
1. Weiser TG. Regenbogen SE. Thompson KD. et al. An estimation of the global volume of surgery: a modellingstrategy based on available data. The Lancet. 2008; 372: 139-144.
2. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WB, et al. A surgical safetychecklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl JMed 2009;360:491-9.
4. 朱斌 黄宇光. 手术安全核对表的实施与应用分析. 中国医院管理杂志，2012年第4期,34-35.
5. Russ SJ, Sevdalis N, Moorthy K, et al. A qualitative evaluation ofthe barriers and facilitators toward implementation of the WHO surgical safetychecklist across hospitals in England: lessons from the "SurgicalChecklist Implementation Project". 2015;261(1):81-91.
6. Sparks EA, Wehbe-Janek H, Johnson RL,et al. Surgical Safety Checklist compliance: a job done poorly! J Am Coll Surg. 2013 Nov;217(5):867–873.e3.
7. 马爽 朱斌 黄宇光 手术安全核对制度在我院实施情况的调查与分析中国医院管理2013年第9期: 43-44
