林斌（化名）是东部某综合医院的外科主任。听到检验科的化验结果时，他正在帮急诊送来患者接第三根断指。霎时忧虑与恐惧袭来，将林峰的头脑轰得空白。接指手术等不了时间。眼前的病人五根手指都已离断，指骨外露，再拖下去只有坏死。原本已经紧张万分的手术，一旦与艾滋联系在一起，救助及时性与医方风险规避矛盾被激化：作为医生，你愿意为艾滋病人做手术吗？在浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任陈毅力的行医生涯中，他一共接诊过三例艾滋病患者。谈及首次为艾滋病患者做手术，陈毅力坦言重要的考虑，是职业暴露和防护问题。患者是一位面肌痉挛的小伙子，右脸时不时抽动、眼睛不受控制地闭眼。「门诊聊了几分钟，他离开椅子关上房间的门，再回到位子上时，他刻意压低了声音，凑近说了说，『医生，我有艾滋，你愿意做手术吗？』」对陈毅力而言，他平日总和三叉神经痛、面肌痉挛打交道，微血管减压手术属于微创，操作本身挑战不大，但艾滋病还是头一回。另一方面，由于面肌痉挛并不危害到患者生命，保守治疗也不失是一种选择。但陈毅力第一反应，是询问患者的抗感染情况，问他是否接受过抗感染治疗。「医院有条件、有治疗能力应该接诊。艾滋患者不该成为一个人一辈子的污点，而是需要被每个医务工作者尊重与平等对待。也许这就是为什么医学誓言的精神一直被医学教育追寻。这是医生职业的神圣所在。」陈毅力谈到。为艾滋病患者手术从无到有，不仅仅是主刀医生一个人的抉择。由于病人的特殊性，陈毅力跟院感和医务领导电话沟通，一方面是为沟通安排专门的病房，另一方面在同疾控中心沟通后提前准备好职业暴露的阻断药，以备不时之需。同时，他也需要跟团队沟通，征询护士、麻醉医生等人的意愿。陈毅力的担心不无道理。成都市公共卫生临床医疗中心外科主任医师、艾滋病外科诊疗中心学术带头人魏国表示，自己带领的团队自 2006 年以来完成超过 8000 例艾滋病外科手术，团队内近八成同事曾发生过职业暴露，个别同事发生过 4 次职业暴露，「职业暴露没有办法绝对避免，即便是在标准防护之下。」 幸运的是，魏国所在的医院有着符合标准的职业暴露处理流程与机制：任何时候发生职业暴露，医院的 HIV 职业暴露专家组即刻进行危险评估、制定给药方案并确保暴露者在 2 小时内服上第一剂药物。「不少艾滋病患者，甚至一些医生认为给艾滋病患者做手术靠的是勇气，但比起勇气更重要的是科学认知。」陈毅力和魏国对此都深表同意。艾滋病作为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，《中国艾滋病诊疗指南（2024 版）》建议进行 HIV 感染全程管理，实施以感染科医生参与的多学科协作的诊治模式。[1]就外科而言，疾病谱的变化使得更多 HIV 感染者因合并外科疾病需接受侵入性操作或外科手术。《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》提到：「围手术期如何降低 HIV 感染者病毒载量对减少手术并发症、降低手术风险、减少医务工作者的职业暴露具有重要意义。」[2] 最新版的共识明确抗逆转录病毒治疗（ART）方案的重要性。《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》 图源：参考资料 3「即便 CD4+ 处于高水平、病毒载量处于低水平，有时候一个普通的外科手术仍可能会引发超预期的并发症。这是一大挑战，也是艾滋病外科手术的关键性难点。」魏国谈到。魏国回忆起他曾接诊的一例胆总管结石患者。外科手术难度并不高，患者手术前接受了规范的抗病毒治疗，术前 CD4 达到 350、病毒载量低至不可测量，手术也非常顺利。但术后 3 天，患者开始持续发烧。经过 CT 提示肺部发生感染，医生按照常见的术后常规并发症（细菌性肺部感染）进行治疗，但一周后患者仍然高温不下。感染科会诊后考虑 PCP，经抗真菌治疗后体温很快控制，最终痊愈。「准确的手术风险评估、规范的围手术期管理是保障患者安全的前提，而手术时机的把握则是评估的难点。遗憾的是目前还没有公认的、操作性强的指南，艾滋病外科风险的评估更多的取决于医生所积累的经验。」魏国聊到。「国内许多传染病医院外科设置正逐渐完善，但部分专科，如颌面外科、眼科、心外科体外循环等专科能力尚较薄弱。」南宁市第四人民医院外科副主任医师马杰谈专科现状。这些患者，或者到综合性医院解决问题，或者在传染病医院请专家会诊。第三种模式则是以北京佑安医院牵头的艾滋病外科综合诊疗手术平台为代表，通过医疗联盟形成中心式的解决方案。一旦到综合医院，当医生为艾滋病患者做手术，他们的「第一次」面临着和陈毅力医生一样的难题：职业暴露和防护、院感沟通、团队协调……除此之外，一些医院要迈开这个门槛有更多考量。「大医院不缺病人，小医院缺硬件设备。」东部某三甲医院外科医生刘芳（化名）说，「一个病房如果给艾滋病患者做手术，往往会安排在最后一台。这台手术时间特别长，同样的团队能做两到三台，确实比较麻烦。」一项研究提到，「科室病房管理及效益上，如果其他患者知道该科室收治一个 AIDS 患者，其他患者就会找主治医生调整病房甚至转院治疗，这样实际上会紧缩科室的床位数，增加管理难度，减少科室的收益。」[5]比起知晓艾滋病愿意手术的勇气，医生更担心患者隐瞒自己的病情。「告知病史，不仅是对医生的保护，也是对患者自身的负责。」魏国谈到。对医生来说，是否知晓患者患有 HIV/AIDS 病史不仅影响着围手术期防护的选择，对临床决策更有着极大的影响。「像消化道肿瘤这类患者，对普通患者而言禁食不会有特别的障碍，但艾滋病患者需要考虑到因禁食中断抗病毒治疗对后续病毒反弹甚至耐药的影响。对这类患者，我们需要制定特殊的围手术期抗病毒治疗解决方案。」东部某三甲医院护士李强（化名）想起一位急性阑尾炎患者。急诊手术前患者主动袒露自己有艾滋病暴露史，一下子拉近了医患之间的距离。「建立了信任的基础。当时患者比医生更紧张，我们的医生主动用手摸摸他的额头，告诉他可以对医生放心。」当病人前加上「艾滋」两个字时，有关自己的一切都成了不能说的秘密。马杰提到一位患者，只身来到医院接受治疗。他不敢跟家里人说明病情，也害怕让工作单位知道，「家中有事」和「公司出差」成了扯谎的两面。他请了陪护打理住院的事，又担心过长的时间会引起怀疑，积极配合治疗以便早早出院。济南市市中区疾控中心艾防科科长李辉从事艾滋病防治工作 17 年，她太清楚隐私对患者来说意味着什么。「艾滋病患者不愿意使用医保，担心使用的药物会泄露隐私。实际情况是并没有发现因使用医保而泄密的情况。也有些患者在医院药房拿药时，光看到屏幕上的全名，就觉得自己的隐私受到了侵犯。」在艾滋病患者接受治疗上，李辉希望找到一种平衡：艾滋病感染者对医生主动告知，医生愿意给患者提供最合适的治疗。一直以来，她鼓励患者跟医生沟通自己的病史、抗感染情况和期望获得的治疗，另一方面，她也呼吁医生群体能够对艾滋有更全面的认识。近两年来，李辉发现越来越多的病患与医生建立了良好的医患关系。「主动告诉了是 HIV 感染者，没想到可以直接手术。做了困难准备，都没用上。」这样的例子越来越多。「常见病却来到传染病医院就诊，我们多半都问得出来患者的艾滋病情况。现在术前也都进行检查，一切都知道。」马杰谈到。不过，一部分患者并不知晓自己感染艾滋病。在 2018 年，国家卫生健康委副主任王贺胜曾公开表示，我国仍有大约 30% 的艾滋病感染者没有被发现 [6]。为了更好的保障手术安全及更精准规范的围手术期管理，通常术前检查就包括 HIV 筛查、肝肾功能、心电图等。那些不知情的患者直到这时才发现艾滋病情。「如果没有发生高危行为，普通的病人谁有需求主动来查艾滋呢？」刘芳谈道。一项普通门诊病人拒绝医务人员主动提供艾滋病检测的研究指出，519 名就诊者仅有 138 人接受艾滋病检测与咨询，但只有 28 人领回报告单，有效检测率仅为 5.39% [7]。2019 年《关于印发遏制艾滋病传播实施方案（2019～2022 年）的通知》中提出，「艾滋病疫情严重地区将艾滋病、性病检测咨询纳入婚前自愿医学检查和重点公共场所服务人员健康体检，妇幼保健机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院要全部具备艾滋病快速检测咨询服务能力。」[8]《关于印发遏制艾滋病传播实施方案（2019～2022 年）的通知》图源：参考资料 8多地实施方案指出，「患者在接受了检测前提供的信息后，不对检测『提出拒绝』，则视为同意接受 HIV 检测。」[9]《惠安县医疗机构主动提供艾滋病检测咨询工作（PITC）实施方案》图源：参考资料 9另一方面，门诊过程中即便口头告知自己是艾滋病患者，也需要有明确的检测结果，再经过疾控部门或有确诊资质的医院确认后方可明确诊断。多地艾滋病防治办法条例明确，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，由经常居住地疾病预防控制机构进行管理，建立病史档案，并定期进行医学随访 [10, 11]。李辉介绍道，「与主动检测发现相比，大多数艾滋病感染者是在治疗其他疾病去医院就诊被发现。信息上报到中国传染病防治系统，该系统保密级别很高，有严格的权限设置，与医疗系统并不互通。已经确诊的患者在医院就诊时如果没有主动告知，还会被检测重新报告，随后疾控中心会核实信息。确实为已经报告过的患者，新的报告会被删除。」
「已经确诊的感染者需要了解，对住院手术病人的检查目的不是为了让感染者尴尬，而是为了发现自己已经感染却不知道的，让这些患者都能早发现早治疗。」李辉谈到。一项口腔医疗机构管理者艾滋病职业防护认知的研究指出，关于 HIV/AIDS 职业暴露及职业防护相关的文件就口腔医疗机构缺乏针对性及专科性。「HIV/AIDS 患者除具有全身病变及体征外，多数患者常合并口腔病损，口腔病损率高达 40%～90%。但国家并无明确文件规定需要进行筛查……关键在于要制定统一的职业防护技术及标准。」[12]回到急诊手术，在常规的诊疗流程中，医生需要等到术前检测结果才进行手术。目前来说，适用于门诊急诊检测的快速检测，一般可在 10～30 分钟内得出结果。但面对危重患者，急诊手术等不了，更不用说检测能力存在的院间差异。《综合性医院收治 HIV/AIDS 手术患者面临的困境及对策》提到，「对于危及生命需紧急手术或处于检测窗口期等特殊情况下的 HIV 感染者，则不能完全依赖输血前检测，这对医生的诊疗经验提出较高要求，也体现了实施标准预防的重要性。」[13]让艾滋病患者接受更好的治疗，需要的不仅仅是医生的一句「我愿意」。致谢：本文经 成都市公共卫生临床医疗中心外科主任医师 魏国、浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任医师 陈毅力 专业审核策划：Ceec、肯德羊｜监制：carollero、gyouza[1]中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2024版)[J]. 中华传染病杂志,2024,42(05)：257-284.[2]中国性病艾滋病防治协会学术委员会外科学组, & 中华医学会热带病与寄生虫学分会外科学组. (2019). 中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识. 中华实验和临床感染病杂志:电子版, 13(1), 1-5.[3]中国性病艾滋病防治协会学术委员会外科学组, 中华医学会热带病与寄生虫学分会外科学组. (2021). 中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识（第二版）. 中华实验和临床感染病杂志:电子版, 15(5), 6.[4]张愚. (2016). 艾滋病相关外科现状与展望. 中国性病艾滋病防治协会. 中国性病艾滋病防治协会.[5]张京津, & 胡正东. (2019). 艾滋病患者急诊手术面临的困境及对策. 医学与哲学, 40(19), 4.[6]中国日报网. (2018). 王贺胜：我国约三成艾滋病感染者未被发现.http://cn.chinadaily.com.cn/2018-11/20/content_37288405.htm[7]李世福, 蔡英, 鲁伟, 高良敏, & 董文斌. (2017). 普通门诊病人拒绝医务人员主动提供艾滋病检测与咨询比例及影响因素分析. 现代预防医学, 44(12), 5.[8]http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7925/201910/adc374d0613144b2b7bb5d6c58a60223.shtml[9]http://www.huian.gov.cn/zwgk/zdxxgk/jbylws/zhjg/202012/t20201215_2480184.htm[10]湖北省艾滋病防治办法.（2007). http://www.moj.gov.cn/pub/sfbgw/flfggz/flfggzdfzwgz/200708/t20070829_137007.html[11]浙江省艾滋病防治条例（修正文本）.（2020). https://www.zj.gov.cn/art/2020/12/15/art_1229005922_2219498.html[12]石永乐, 赵晓曦, & 刘帆. (2020). 多层级口腔医疗机构管理者艾滋病职业防护认知的质性研究. 华西口腔医学杂志, 38(4), 5.[13]马钰香, 张翔, 戴菲菲, 曹洋, & 虞海平. (2021). 综合性医院收治hiv/aids手术患者面临的困境及对策. 现代医院管理, 19(3), 4.
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