普惠险是否管用高效？基本医保制度应予警戒

新浪医药 · 公众号 · · 2020-12-03 18:11

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文 | 码万祺

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2015年，深圳第一个推出了城市普惠医疗险，此后四年间再无动静。直到2019年才有南京和珠海两个城市跟进。从商业保险的角度看，城市普惠险几乎违背了所有的行业规则，这种蜂拥而上的普惠险真的能让用户得到实惠吗？

无论从哪个角度观察，普惠医疗险都容易归于狭隘。基本医保制度可能将它视为增加卫生总费用的筹资手段；商保公司将它视为不可持续的获客手段；参保人及医疗服务提供者或还没来得及做长远或前瞻思索，觉得有比没有强。

本文，我们从普惠险产品的管用高效性、与基本医保制度相互影响两个方面专门做些探讨。

以人民利益为中心，要求普惠险管用高效

任何一项医疗保险制度，先有筹资参保，再有待遇设计和支付管理。《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确支持商业健康保险的发展，在多层次医保体系建设及其功能发挥中倡议管用性和高效性。尤其在三医联动务必腾笼换鸟，在经济社会发展启动双循环和存量改革的今天，管用高效是任何一项既有的医疗保险制度的改革方向，是新医疗保险制度诞生的意义。

第一，普惠险是不是管用。 一是要看普惠险产品的支付范围 ，不管是与基本医保制度的支付范围完全相同、部分重叠或完全相异，都对应着产品本身的设计理念，都可以定性评估出产品努力保障的风险范围，都可能管用。 二是要看普惠险产品的支付水平 ，不管产品有没有免赔额，都要看待遇享受者个例的受益是否合理，都要看产品覆盖人群、可参保人群是否合理。

第二，普惠险是不是高效。 一是要看普惠险产品的日常购买 ，买单什么、向谁买单，是否公平高效？是否容易欺诈骗保？是否容易过度医疗？ 二是要看普惠险产品的战略购买 ，有没有可能性、可行性？有没有竞争性、市场性？有没有战略同盟、可比价格？普惠险在新医改氛围下，必须体现医改效率，至少不能比基本医保制度效率低，必须避免制造新的麻烦。

今年6月30日上线的长沙“星惠保”，宣称是湖南首款普惠型补充医疗保险产品，新闻发布会和宣传上也可见湖南省医保局、长沙市医保局作为指导单位。但半个月后，长沙市医保局发布公告明确回应，该局并未对“星惠保”进行任何业务指导。

2019年年中，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》。这份文件的落地，意味着各地药品支付品类将统一以国家级医保目录为主，地方调整权力将大幅收缩。对于地方政府而言，在基本医保上追求差异的可能性越来越小。

普惠险产品的缔造法人一般是商保公司，这决定了普惠险产品总有营利冲动，容易滋生许多变现玩法。但所有打上政府背书标签的普惠险产品都应承认：政府部门给予普惠险税优政策；基本医保参保者给予普惠险极大支持；基本医保制度给予普惠险衔接机遇；基本医保经办管理给予普惠险很多便利。假如没有这一切，商业健康保险在当下的拓局可能仍然道路难觅。

基本医保制度受普惠险影响，要保持警戒

在多层次医保体系建设中，以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展。所以，对基本医保制度来说，普惠险既不可能成为“门口的野蛮人”，也不允许充作“狼来了”。直白说，基本医保制度必须要求普惠险在两个方面出彩： 一是适当增加卫生总费用的社会筹资 ，比如居民基本医保的主要问题是筹资水平较低，以收定支，完全做到“保基本”还有缺口。 二是积极探索完善支付的管用性 ，比如职工基本医保的主要问题是医保目录包含了许多“非基本”的内容，存在资金使用效率低下的问题。普惠险不能使问题恶化。

关于适当增加卫生总费用的社会筹资 。在公共保障与私人保险衔接方面，有三种形式，一是互补型，即私人市场补充公共保障不足的部分，比如一些公共计划不保牙科或者某些处方药，私人市场会提供此类保险；二是增强型，通过自愿的私人保险购买额外的医疗保险，以分摊社会保险范围之外的医疗费用；三是复制型，公共保障制度提供某类保障，但服务供给不足，需要排队，私人市场可以提供保障以解决患者等待的问题。单个普惠险产品无论陷入互补型、增强型或复制型，只要坚持体现了管用高效性，就应该被鼓励，毕竟“更多钱能办更多事”。

关于积极探索完善支付的管用性 。从普惠险赔付角度看，当前的城市普惠险主要做了两层保障，一是承接基本医保以外的自费部分，但需要满足1到3万元不等的免赔额；二是医保目录外的指定新特药，比如昂贵的抗癌药和罕见病药，可以给予一定比例的报销。可见，普惠险产品能做到按费用或按疾病逻辑设计补充保障。如果算一下各地产品对应的保费、赔付情况，目前保费和免赔额较低的深圳亏了，保费和免赔额较高的珠海第一年收入2亿，赔付额仅为7千万。风险显而易见，某些普惠险产品影响力越大，却使卫生总费用筹资低效、难办。

一位西南地区的地方医保局人士表达对普惠险产品的担忧：“一分钱一分货，如果几十块钱真的能解决问题，我们早就推出了。”假如认可现象“存在即合理”的话，在多层次医保体系中，当然不可缺少商业健康保险、普惠险发挥作用。基本医保制度对普惠险产品发展初期的一系列支持行为，秉烛照别人与自己。普惠险产品只有坚持“以人民利益为中心”，有意愿拿一分钱当两分钱甚至更多钱来花销，商保公司才能从非营利本质的普惠险产品中塑造美誉度，猎获无形价值。

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