对老年人而言，降压治疗除了需要依据国际指南，往往还需要根据患者的合并疾病、身体状况进行个体化调整。比如，对于80岁以上的老年人，或者衰弱的老年人，降压治疗的目标可以适当放宽。因此，对于老年高血压患者的降压治疗经常存在需要降阶处理，简而言之，就是对老年人的降压药物剂量和数量进行减少。但是，这种降压治疗的降阶处理与老年人的认知功能的相关性，研究较少。近期，JAMA：Internal Medicine杂志发表了一项在老年护理医院进行的长期随访队列研究，探讨了这一话题。
这项队列研究采用了模拟试验的方法，入组了2006年至2019年间在退伍军人事务（VA）长期护理机构居住的65岁或以上、居住时间至少12周的参与者。排除了未被开具抗高血压药物、血压大于160/90毫米汞柱或有心力衰竭的参与者。符合条件的参与者如果用药稳定4周，则被分类为减药组或稳定用药组，并进行为期2年的跟踪，或直至死亡或出院。同时进行意向治疗（ITT）分析。在符合协议分析（PP）中，转换治疗组的参与者被剔除。随访期间的认知功能测量使用序贯广义线性混合模型进行分析，通过治疗权重的逆概率对混杂因素进行调整。符合PP分析包括了剔除权重的逆概率。数据分析从2023年5月1日进行到2024年7月1日。降压药物降阶处理的定义为降压药物总数的减少或药物剂量减少30%，至少持续2周。
主要结果和措施：认知功能量表（CFS）被分类为认知完好（CFS=1）、轻度受损（CFS=2）、中度受损（CFS=3）和严重受损（CFS=4）。
研究结果显示：在45,183名长期护理的参与者中，12,644名（平均[标准差]年龄77.7[8.3]岁；329[2.6%]女性和12,315[97.4%]男性）和12,053名（平均[标准差]年龄77.7[8.3]岁；314[2.6%]女性和11,739[97.4%]男性）分别符合ITT和PP分析的要求。在随访结束时，12.0%的居民认知功能障碍CFS加重（得分更高），7.7%的居民CFS改善（得分更低），减药组有10.8%和稳定用药组有12.1%的居民CFS得分恶化。在PP分析中，与稳定用药组相比，减药组每12周进展到更差CFS类别的几率减少了12%（比值比，0.88；95%置信区间，0.78-0.99）。在有痴呆症的居民中，减药组的认知功能下降的几率减少了16%（比值比，0.84；95%置信区间，0.72-0.98）。这些结果在ITT分析中保持一致。
在本项长期随访的队列研究中，研究者发现对于老年高血压患者降阶治疗与认知功能保护有关，在存在痴呆的老年人中这种保护作用更加明显。本研究提示，对于老年人个体化降压治疗的重要意义。本研究在新版指南强调强化降压的背景下，提出对老年人个体化降压治疗的重要性，有着非常必要的临床意义。我们除了要重视在机体上衰弱的老年人，在心智方面衰弱的老年人也同样需要我们重视（比如需要在护理医院照顾或者已经有老年痴呆的人），需要引起我们对这些人降压目标的思考。然而，本研究作为队列研究也存在其局限性。最大的局限性在于两个方面。首先，这种降压的降阶策略的原因没有明确。这些老人是因为出现体位性低血压、还是因为患者拒绝、或者出现功能障碍才出现了减药的情况，数据不是非常清晰。由于没有做干预起始原因的分析，可能研究的结果会出现相反的情况。除此之外，本研究的研究人群也绝对不是正常状态下的老年高血压患者。其研究人群是在护理医院需要照顾、长期服用降压药物的1级高血压且没有房颤的老年人、对于本研究的任何解读均需要在以上前提条件的框架下进行。
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2823919
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。2023年获中国医师协会《医师报》“推动行业力量·十大医学新锐”。2024年获上海市医学科技奖青年奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
