【AAO 2018】走出抗VEGF治疗糖网的乌托邦

在中国，糖尿病性视网膜病变已经成为了影响视觉质量的一个严重问题，而大量基础研究和临床研究的实施，其共同目的都是为了尽可能地将这一问题的影响最小化。目前为止，全视网膜光凝和抗VEGF药物是治疗糖网的公认方式，标准治疗方式的实施会使患者受益良多。但是临床试验都是严格按照标准方案执行，而真实世界中总会因为这样那样的问题使治疗中断，而中断的原因为何？结局如何？请跟随惟视小编的视角浏览AAO大咖的大智大慧，走出抗VEGF治疗糖网的理想乌托邦！

全视网膜激光光凝通过以下方式，消退新生血管，降低VEGF水平，从而抑制病情进展：

1.通过激光光凝固效应损坏需氧量较多的视网膜感受器复合体，使其瘢痕化，促使氧供自脉络膜进入视网膜内层，减少视网膜外层氧耗，视网膜内层缺氧状况缓解。

2.可促进脉络膜环营养物质及氧向视网膜内层扩散，改善视网膜血液循环。

3.同时可更新视网膜色素上皮，促进新生血管抑制因子产生。

激光进行糖网病的治疗

迄今为止，PRP依然是糖尿病视网膜病变的黄斑病变、新生血管出血等严重破坏视力后果的有效补救方法。很多研究也都证实了PRP治疗糖尿病视网膜病变的疗效：

1. Vander JF等的研究结果表明PRP后，患者的视功能可以在很长一段时间内保持稳定；

2. Little和Dogru等的研究也得出PRP后，糖网患者的视功能和解剖上功能的恢复至少可以维持在10年以上；

3. Blankenship等的研究结果更让人欣喜，他们认为经过PRP治疗后，糖网患者的视功能的恢复至少可以维持15年以上，并且仅仅有4％的患者需要再次补打激光。

抗VEGF治疗糖网的疗效已经日渐得到患者和眼科医生的认可。日前，各大糖尿病视网膜病变的治疗共识也相继推荐这种方法，可见抗VEGF的安全性和有效性确实值得推广。

如上图所示：在Jeffrey G. Gross等所做的protocol研究就说明在治疗后5年时，雷珠单抗和PRP对于糖网患者的疗效是相当的，甚至在早期可见抗VEGF是优于PRP治疗的。

但是就如PRP有一些并发症一样，抗VEGF药物同样面临一些问题，疗效的持续时间有限就是其中之一。Protocol S的研究显示在2-5年间，注射的平均次数并没有减少，84％的患者在注射雷珠单抗后，又会需要再一次注射；Tadayoni等的研究也指出，尽管糖尿病视网膜病变患者的临床特征得到了改善，但是患者眼底的无灌注区没有变化，或者更为严重。

所以，抗VEGF治疗增殖性糖网必须是长期的、持续的。

但是在临床中总会出现各种问题，使糖网患者的抗VEGF治疗不能持续下去。有研究显示在随访中丢失的增殖性糖尿病视网膜病变患者人数＞25％；Protocol S实验的结果也表明在随访5年的时候，丢失的患者人数约为33％。那么抗VEGF中断的原因及结果如何呢？

来自Michigan Kellogg Eye Center的Thomas J.wubben教授就设计了这样一个回顾性的多中心研究，用于证明糖尿病视网膜病变患者单一接受抗VEGF治疗并且出现治疗中断时，可能会出现明显的疾病进展，并可能对视功能带来潜在的破坏性后果。

评价指标包括：

1. 患者基本特征

2. 抗VEGF治疗的指征

3. 治疗中断的原因和持续时间

4. 疾病的进展以及并发症

5. 治疗结果

结果

1.基本特征：

研究共纳入了12位患者的13只眼，平均年龄为56.6±10.4岁，男女比例各占50％。患者全部为2型糖尿病患者，平均糖化血红蛋白为9.5±2.5％。患者治疗的平均时间为16.8±21.7月，平均注射次数为7.1±6.4；77%（10/13）患眼接受了贝伐单抗的注射。

2.抗VEGF治疗的指征：

如下图，有3眼是因为增殖期，有7眼是因为增殖期+糖尿病性黄斑水肿，有3眼是因为非增殖期+糖尿病性黄斑水肿。

3.治疗中断的原因和持续时间：

中位数=12月（3-25月）

4.中断治疗的影响：

5.治疗后的视力结果：

图. 最后一次访视的视力随着失访时间的增加而进一步降低

Obeid A等学者进一步探讨了治疗中断对抗VEGF治疗及PRP治疗带来的影响对比。他们入组了59名增殖性糖网患者共76患眼，这些患者经PRP治疗或抗VEGF治疗后失访大于6个月。目前的研究结果表明单一抗VEGF治疗的患者比单一接受PRP的患者在治疗中断后造成的解剖上和功能上的损害更大，文章待出版于 Ophthalmology 。

结论

1.所有糖尿病患者主动失访的原因有三点：

• 不期而至的其他健康问题