第 22 章 围麻醉期突发仰卧位低血压综合征
“......
二、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的原因分析
1． 患者因素 ①血容量增加 ：孕 6 周开始血容量增加，孕 32 ～ 34 周达到高峰。②血液的稀释 ：表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度减低，以及红细胞沉降率加速。原因 ：增加的血容量为血浆容量及血细胞之和，血浆容量首先增加且较多，而红细胞增加在后且较少。③组织间液增加 ：血液稀释、血浆白蛋白浓度下降和毛细血管内静脉压增高导致组织间液生成增多，孕期血浆雌激素、醛固酮和去氧皮质酮浓度增加导致钠水潴留。④心排血量增多 ：自孕 10周开始心搏出量增加和心率增快，至孕 28周达最高峰。⑤头盆不称 ：接近预产期时，正常胎位胎儿的衔接入盆会减轻对下腔静脉压迫，而异常胎位（臀位、横位、双胎和巨大胎位）妨碍胎头入盆。
2． 手术因素 ①择期剖宫产患者还没有出现阵发性子宫收缩，子宫血流量充足且体积及重量相对较大，对下肢及盆腔的血液回流影响也较大，故易发生仰卧位低血压综合征 ；②急诊剖宫产的孕妇多有规律性子宫收缩，阵发性子宫收缩可减少子宫血流量，相对增加循环血量 ；收缩子宫体而沿产轴上举，可减轻对下腔静脉的压迫 ；进入产程的产妇交感神经紧张亢进，呼吸加深加快且血管张力增高，胸腔内静脉负压利于静脉回流。
3． 麻醉因素
（ 1）血管扩张 ：椎管内麻醉后，局麻药阻断交感神经节前纤维使阻滞平面以内的血管扩张，导致回心血量减少和血容量相对不足。（ 2）肌力减弱 ：局麻药和肌松药可使腹部肌肉和盆腔肌肉肌力减弱，从而减弱了子宫周围肌肉、韧带对子宫的支撑作用，加重妊娠子宫对下腔静脉的压迫。
（ 3）局麻药液扩散和高位神经阻滞 ：妊娠晚期，硬膜外腔静脉怒张和腹腔内压增高均可以使硬膜外腔的压力增高，且妊娠期本身对局麻药的敏感性增加［ 5］，常规剂量局麻药可导致高位阻滞，使阻滞平面内的血管发生扩展而减少回心血量， T6 以上平面还可阻滞心脏交感神经，表现为心肌交感张力减低，收缩力下降和心率减慢，更易发生仰卧位低血压综合征。
三、 围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的应对策略
1． 识别 ①仰卧位低血压综合征多见于妊娠晚期孕妇，常于超声检查、长时间仰卧位或剖宫产手术时发生 ；②表现为血压下降（收缩压降至 80mmHg 以下或血压下降幅度＞ 30mmHg），伴有脉搏快而弱、呼吸不畅、头晕、胸闷、恶心和出汗等 ；③改变
体位和娩出胎儿后上述症状迅速改善或完全消失，即可诊断为仰卧位低血压综合征。
2． 监测
（ 1）仰卧位应激试验 ：分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率，如果连续两次测量产妇仰卧位的心率比侧卧位时的基础值增加快于 10 次 / 分，或者连续两次测量产妇仰卧位的收缩压比侧卧位时的基础值降低大于 15mmHg，或者产妇出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、全身出冷汗、脉搏加快等症状，满足其中一项即可诊断。仰卧位应激试验预测腰麻后仰卧位低血压综合征的敏感度为 69%、特异度为 92%［ 6］。
（ 2） Hanss 等［ 7］ 研究证明心率变异性可以反映自主神经平衡，将基础的低频高频
比（ LF/HF）分为两组，结果高 LF/HF 组腰麻后仰卧位低血压综合征发生率明显要大于低 LF/HF 组。
（ 3）高龄产妇（≥ 35 岁），肥胖（ BMI＞ 29 ～ 35），巨大儿（体重＞ 4000g）均是影响腰麻后仰卧位低血压综合征的危险因素。
（ 4） Young-Tae Jeon［ 8］ 等研究发现，麻醉前体位变化引起平均动脉压改变在11mmHg 以上时低血压的发生率为 41%。
3、处理 在麻醉前、麻醉后或手术中密切观察孕妇有无仰卧位低血压综合征的前期表现 ：心悸、气促、胸闷等。左侧卧位时腹内压力明显低于仰卧位［ 9］，麻醉操作完成后取平卧位，左侧倾斜手术床或垫高右臀15°～ 30°，将子宫推至腹腔左侧有利于羊水流至左侧，可降低麻醉后仰卧位低血压综合征的发生率［ 10-12］。围麻醉期产妇一旦出现仰卧位低血压综合征症状，立即采取应对措施并呼叫帮助：
①保持呼吸道通畅，面罩高流量吸氧 ；②保持左侧卧位或把子宫推向左侧，个别孕产妇子宫会发生左旋，如果上述措施效果不佳时，应考虑反向调整手术床 ；③及时清除呕吐物防止误吸 ；④根据血压下降和心率增快的程度选择合适的血管活性药物，维持血流动力学的稳定 ；⑤尽量缩短手术时间，做好抢救新生儿的准备
四、围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的思考
1． 术前充分的医患沟通 古希腊希波 克拉底曾说过：“世界上有两种东西能治病，一是药物，二是语言，比了解疾病更为重要的是了解患者。”可见良好的沟通是保证医患关系和谐的重要前提，同时也是提高医疗服务质量的基础。“生物 - 心理 - 社会”的医学模式也要求医生必须具备良好的医患沟通能力。医患沟通作为麻醉医生非技术性的内容之一，在维护良好的医患关系、减少医患矛盾、降低医疗纠纷发生率等方面起着举足轻重的作用。麻醉医生是一个具有高风险的职业，麻醉的相关操作均为有创性，麻醉药物的不当使用将会导致致命的后果，素来有“麻醉医生是患者手术时的生命保护神”的说法，充分体现了麻醉科医生工作的重要性。面对当今复杂的医疗环境，麻醉科医生更应注重提高医患沟通技巧，从而减少医患矛盾、医疗纠纷发生。①术前除关注孕妇的一般情况外，还要询问孕期体位喜好及改变体位后是否有不适感 ；②讲解手术方式、麻醉方法和术中配合等相关事宜，减缓心理压力防止过度紧张，有效的护理干预可以缩短仰卧位低血压综合征的时间［ 13］ ；③对于高危仰卧位低血压综合征产妇（子宫肌瘤合并妊娠、巨大儿、前置胎盘、头盆不称、臀位横位），手术前备好急救物品。
2． 常规吸氧和预防性输液 麻醉后常规吸氧以提高母体和胎儿的氧分压，发生仰卧位低血压综合征后尽量缩短手术时间，并且做好新生儿抢救的准备。
（ 1）输液部位 ：妊娠晚期子宫压迫下腔静脉，下肢静脉血液回流缓慢，血管内压力高于上肢，而且椎管内麻醉后会引起下肢血管扩张，而上肢静脉不受压迫，也不受麻醉阻滞的影响，上肢输液回流顺畅有利于加快输液和救治，一旦发生仰卧位低血压综合征 能及时补充有效循环血量，所以输液部位应选择上肢静脉。
（ 2）液体种类 ：适当的输液可以对仰卧位低血压综合征的发生起到减轻和预防作用［ 14］，胶体液和高渗晶体液效果优于等渗晶体液［ 15-18］。约 75% 的晶体液会转移至组织间隙，扩容效果只能维持 15 分钟 ；而胶体液在血管内存留时间长，通过提高血管内胶体渗透压可有效改善心排血量和组织灌注不足。
3． 麻醉方法 在椎管内麻醉后及手术中，保持清醒的产妇有利于发现仰卧位低血压综合征。相比全麻，剖宫产手术更多采取椎管内麻醉。椎管内麻醉包括连续硬膜外腔阻滞麻醉、蛛网膜下隙阻滞麻醉和腰麻 - 硬膜外联合阻滞麻醉。妊娠末期硬膜外腔狭窄，采取椎管内麻醉方式应减少局麻药用量。连续硬膜外阻滞 ：先给试验量然后分次给药，监测阻滞平面防止广泛硬膜外阻滞。蛛网膜下隙阻滞具有起效快、镇痛效果好、肌松完善的优点，但易发生仰卧位低血压综合征。
......”
