QICC 2017 | 朱建华：冠心病抗栓治疗新进展

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-09-02 19:48

正文

　QICC 2017

　　中国杭州

抗栓治疗一直是冠心病患者治疗过程中的重要组成部分。2017年9月1日，第十一届钱江国际心血管病会议（QICC 2017）在浙江杭州国际博览中心隆重开幕。会上，来自浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授结合最新指南从抗凝领域和抗血小板药物两方面为我们介绍了冠心病抗栓治疗新进展。

抗凝领域新进展

在前期三项大规模的研究：HORIZONS-ALL（30天），EUROMAX（30天），HEA-PPCI（30天）中发现比伐芦定患者术后血栓发生率高于肝素组。另外一项MATRIX研究中则发现PCI后比伐芦定治疗未能减少缺血和出血的复合终点。而在另一项针对比伐芦定在急诊PCI围手术期的应用的BRIGHT研究中发现比伐芦定组出血事件减少且支架内血栓事件与肝素组无明显差别。基于RCT证据，比伐芦定在国际上的一些指南上的推荐级别上也有所下降，最新发布的2017 ESC AMI-STEMI指南中，比伐芦定推荐等级下降至Ⅱa。在急诊PCI围手术期抗凝治疗药物剂量和用法推荐中，比伐芦定的剂量也调整为：“静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg/kg•h维持至术后4 h”。在我国，2016年发布的PCI指南中比伐芦定仍为I类推荐。

在针对新型口服抗凝药利伐沙班的COMPASS研究中发现低剂量利伐沙班联合阿司匹林可改善稳定心血管疾病患者结局。在最新发布的2017 ESC AMI-STEMI指南长期抗栓推荐中低剂量使用利伐沙班的推荐级别为Ⅱa。在一项针对新型口服抗凝药利伐沙班对比阿司匹林的临床研究GEMINI-ACS-1中发现，低剂量利伐沙班联合P2Y₁₂受体抑制剂与阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂的TIMI非CABG相关的临床大出血风险相似，虽然此研究仅仅作为探索性结果，但对于新型口服抗凝药在ACS患者中的应用仍是未来研究的重点。

抗血小板药物新进展

心梗后稳定患者在后续几年中的心血管风险会持续升高，针对心梗后长期双联抗血小板治疗也成为研究重点。2016年欧洲心血管疾病预防临床实践指南中推荐心梗后患者长期使用阿司匹林进行抗血小板治疗。一项纳入16项二级预防试验17,000例患者的Meta分析显示阿司匹林抗血小板治疗可改善心肌梗死患者远期预后。CHARISMA研究显示，对于既往有心梗史的CAD患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗23.6个月显著降低心血管事件，对于既往无心梗史的CAD患者无获益。而在DAPT试验中则显示阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷≥1年仅有微弱获益。在PEGASUS-TIMI 54研究中发现对于既往有心梗病史的高危SIHD患者，阿司匹林联合替格瑞洛治疗33个月可显著降低主要心血管事件，且不增加致死性出血风险。从4项RCT与一项Meta分析总体结果来看，既往心梗患者延长DAPT更有益于提高获益/风险比，延长DAPT使缺血事件绝对风险降低约1％～3％，出血事件绝对风险增加约1％。在最新发布的2017 ESC DAPT指南中推荐在心梗病史患者中，可考虑延长双抗时间。

关于阿司匹林的应用也有着新的发现，根据8项随机研究共25,570名患者的数据显示阿司匹林可降低所有癌症患者死亡风险21％。另外三项针对阿司匹林与安慰剂的对比研究显示阿司匹林降低所有实体癌20年死亡风险20％。美国预防服务工作组（USPSTF）建议：50～69岁的且心血管风险评估大于等于10％无出血风险人群，可考虑服用低剂量阿司匹林预防心血管病与结直肠癌。

总结

比伐芦定与肝素孰优孰劣尚无定论，新型口服抗凝药在冠心病领域崭露头角也是未来研究的重点。对于心肌梗死后患者的远期预后，阿司匹林联合替格瑞洛治疗可显著降低主要心血管事件。阿司匹林对于癌症预防的作用也值得进一步的关注。

责任编辑：牛祥

END

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注