作者 | 李强、吴岩峰、霍晓川、马宁
首都医科大学附属北京天坛医院
病例详情
患者，男性，66岁，主因“头晕伴左侧肢体麻木3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕、视物成双，每次持续4-5分钟，间隔4-5天发作一次，同时伴左侧肢体麻木感。病后未予重视和诊治。2月前至当地医院就诊，头颅MR示右侧小脑半球点状梗死灶（图1）。
图1
头颈CTA示双椎动脉V1段重度狭窄，双椎动脉V4段见狭窄及钙化。左椎V4更著（图2）。
图2
给予双联抗血小板、降脂等治疗，症状略有改善。现为进一步行血管内治疗收住我科。
既往高血压病、2型糖尿病、冠心病病史。有吸烟、饮酒史。
入院时神经系统查体无阳性定位体征。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治疗。
入院后查血栓弹力图AA 100%，ADP 32.1%。
颅内CTA：右椎动脉V4段狭窄，左椎V4段闭塞，局部钙化明显，基底动脉中段可见开窗（图3）。
图3
CTP：后循环供血区域CBF下降、CBV、MTT及TTP延长（图4）。
图4
高分辨核磁：左椎动脉V4段管腔内见条片状异常信号影；右椎动脉V4段管壁增厚、毛糙，管腔略窄。基底动脉起始段局部管腔内信号不均，末段可见分隔影。增强：左椎动脉V4段管腔内见条片状强化影；右椎动脉管壁不均匀增厚强化。考虑左椎动脉V4段管腔内异常信号影，血栓形成不除外；右椎动脉V4段管壁不均匀增厚，向心性斑块形成；基底动脉末段开窗畸形（图5）。
图5
术前血管造影：右椎动脉V1、V4段狭窄（图6）。
图6
左椎动脉为非优势椎动脉，止于左侧小脑下后动脉（图7）。
图7
未见明显前循环向后循环代偿（图8、9）。
图8
图9
术前讨论
1. 患者右椎动脉优势，右椎动脉V1及V4段重度狭窄。左椎动脉V4段闭塞，拟处理右椎动脉。
2. 右椎动脉V1段狭窄程度重，病变略有成角，但估计先处理近端病变后导引导管越过支架难度不大，故决定先处理近端病变再处理远端病变。
3. 右椎动脉V4段狭窄，CT提示局部钙化明显，预计发生术中扩张困难的机率高，拟采用球囊预扩张，再放置自膨支架。
全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管至右侧锁骨下动脉，送入ASAHI（0.014″300cm）微导丝至右椎 V2段，置入Blue球扩式支架（4.0mm×15mm），扩张后见支架贴壁良好（图10）。
图10
松开压力泵接口，沿渐瘪球囊顺势送入6F导引导管至右椎动脉V2段（图11）。
图11
造影示右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉见开窗（图12）。
图12
微导丝小心通过右椎动脉V4段狭窄处，至左大脑后动脉P1段。用Gateway球囊（2.0mm×15mm）预扩张（图13）。
图13
于狭窄处预扩张后置入Wingspan支架（3.0mm×15mm），释放后造影见残余狭窄50%。再次送入Gateway球囊（2.25mm×15mm）于支架近端再次扩张（图14）。
图14
后扩后造影见支架贴壁良好，残余狭窄约20%，远端血管显影好，前向血流TICI3级（图15）。
图15
1. 对于后循环合并颅内外串联病变处理序贯，既往病例已有阐述（详见第14和24期）。
2. 本例与24期所述病例一样，在近端支架释放完毕后，采用球囊辅助技术顺利的将导引导管越过支架。
3. 本例右椎动脉V4段释放支架后，有一定的残余狭窄，这与选择稍小直径的球囊扩张有关。释放支架后我们选用稍大直径球囊后扩张，但因忌惮穿支事件，后扩球囊直径的选择也相对比较保守。
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